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海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，又称颈动脉海绵窦瘘，根据供血动脉或引流静脉有不同分型。Barrow早在1985年提出的分型目前仍在临床上沿用。从狭义上讲，颈动脉海绵窦瘘单指Barrow A型，往往是外伤或动脉瘤破裂导致的颈动脉主干跟海绵窦的直接沟通；海绵窦区硬脑膜动静脉瘘则指Barrow B/C/D型，往往是后天自发性的颈动脉通过分支跟海绵窦的间接沟通，发病机制不明，少数也可以是外伤、医源等因素导致的颈内或颈外动脉的脑膜分支破入海绵窦。
海绵窦区硬脑膜动静脉瘘又称颈动脉海绵窦瘘根据供血动脉或引流静脉有不同分型早在年提出的分型目前仍在临床上沿用从狭义上讲颈动脉海绵窦瘘单指型往往是外伤或动脉瘤破裂导致的颈动脉主干跟海绵窦的直接沟通海绵窦区硬脑膜动静脉瘘则指型往往是后天自发性的颈动脉通过分支跟海绵窦的间接沟通发病机制不明少数也可以是外伤医源等因素导致的颈内或颈外动脉的脑膜分支破入海绵窦
本文主要针对自发性海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，其治疗方式首选静脉入路栓塞。最常用的静脉入路是岩下窦入路，其次是面静脉入路。关于面静脉入路，在以往推文中我曾透露过一个秘笈，那就是常规使用4F猎人头造影管（强生）充当导引导管或中间导管，欲知详情请点击以下链接：
本文主要针对自发性海绵窦区硬脑膜动静脉瘘其治疗方式首选静脉入路栓塞最常用的静脉入路是岩下窦入路其次是面静脉入路关于面静脉入路在以往推文中我曾透露过一个秘笈那就是常规使用猎人头造影管强生充当导引导管或中间导管欲知详情请点击以下链接面静脉入路栓塞海绵窦瘘时造影管可以充当中间导管面静脉入路栓塞海绵窦瘘时造影管可以充当中间导管续
关于岩下窦入路，嘿嘿，也有秘笈。大家可能更关心如何打通不显影的岩下窦，其实这个是没有捷径的，全凭术者对解剖的熟知、耐心的摸索和一定的运气，跟打通脑动脉慢闭如出一辙。我马上要讲的是，如何有效率地超选显影的岩下窦，要知道，显影的岩下窦也并不是轻而易举就能破门而入的，当然，冠名秘笈有夸张之嫌，其实就是小窍门。
关于岩下窦入路嘿嘿也有秘笈大家可能更关心如何打通不显影的岩下窦其实这个是没有捷径的全凭术者对解剖的熟知耐心的摸索和一定的运气跟打通脑动脉慢闭如出一辙我马上要讲的是如何有效率地超选显影的岩下窦要知道显影的岩下窦也并不是轻而易举就能破门而入的当然冠名秘笈有夸张之嫌其实就是小窍门
病例一，女性，69岁，因右眼红肿、复视伴头痛、头晕半年于2018年10月9日收入院。高血压病史10余年，服药控制。查体：右侧球结膜充血、水肿，余无明显阳性体征。头颅CT未见明显异常。
病例一女性岁因右眼红肿复视伴头痛头晕半年于年月日收入院高血压病史余年服药控制查体右侧球结膜充血水肿余无明显阳性体征头颅未见明显异常
2018年10月12日行DSA示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（Barrow D型），由双侧颈内、颈外动脉脑膜支供血，由右侧眼上静脉、岩下窦引流。
年月日行示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘型由双侧颈内颈外动脉脑膜支供血由右侧眼上静脉岩下窦引流
右侧颈总动脉正、侧位造影：
右侧颈总动脉正侧位造影
左侧颈总动脉正、侧位造影：
左侧颈总动脉正侧位造影
2018年10月27日在全麻下行介入治疗，选择右侧岩下窦入路。
年月日在全麻下行介入治疗选择右侧岩下窦入路
手术步骤：
① 右侧股静脉穿刺置入6F鞘，左侧股动脉穿刺置入5F鞘。5F造影管由左侧股动脉进入，置于左侧颈总动脉，以备术中路图和造影；6F Envoy导引导管（红箭头）在泥鳅导丝引导下经右侧股静脉进入，置于右侧颈内静脉末端，因导引导管支撑力不足，管头在粗大的颈内静脉内摆动，泥鳅导丝无法将管头带入右侧岩下窦。在左侧颈总动脉路图指示下，经6F导引导管送入Echelon-10微导管+Sychro-14微导丝（蓝箭头），拟利用微导管超选右侧岩下窦，但仍因导引导管的支撑力不足，屡试屡败。
手术步骤右侧股静脉穿刺置入鞘左侧股动脉穿刺置入鞘造影管由左侧股动脉进入置于左侧颈总动脉以备术中路图和造影导引导管红箭头在泥鳅导丝引导下经右侧股静脉进入置于右侧颈内静脉末端因导引导管支撑力不足管头在粗大的颈内静脉内摆动泥鳅导丝无法将管头带入右侧岩下窦在左侧颈总动脉路图指示下经导引导管送入微导管微导丝蓝箭头拟利用微导管超选右侧岩下窦但仍因导引导管的支撑力不足屡试屡败
② 撤出6F Envoy导引导管，换用5F单弯造影管（强生），在泥鳅导丝引导下轻松对接右侧岩下窦，此处利用了强生单弯造影管强硬的支撑力和单弯的指向。在左侧颈总动脉正位路图指示下，Echelon-10微导管+Synchro-14微导丝经造影管送入右侧岩下窦，并长驱直入右侧海绵窦：
撤出导引导管换用单弯造影管强生在泥鳅导丝引导下轻松对接右侧岩下窦此处利用了强生单弯造影管强硬的支撑力和单弯的指向在左侧颈总动脉正位路图指示下微导管微导丝经造影管送入右侧岩下窦并长驱直入右侧海绵窦
③ 微量造影正、侧位显示Echelon-10微导管管头位置适宜，位于右侧海绵窦前部、眼上静脉根部：
微量造影正侧位显示微导管管头位置适宜位于右侧海绵窦前部眼上静脉根部
④ 侧位微量路图指示下，经Echelon-10微导管向右侧眼上静脉根部送入3枚弹簧圈（APB-5-15-3D-SS，PC-3-6-3D，PC-3-6-3D），以限制胶的过度弥散：
侧位微量路图指示下经微导管向右侧眼上静脉根部送入枚弹簧圈以限制胶的过度弥散
⑤ 侧位空白路图下，经微导管缓慢、间歇注射Onyx-18胶：
侧位空白路图下经微导管缓慢间歇注射胶
⑥ 此时左颈总动脉造影显示左侧脑膜垂体干分支仍有少量供血（红箭头）：
此时左颈总动脉造影显示左侧脑膜垂体干分支仍有少量供血红箭头
⑦ 正位空白路图下继续注射Onyx-18胶，可见胶向左侧脑膜垂体干内移行：
正位空白路图下继续注射胶可见胶向左侧脑膜垂体干内移行
⑧ 术后左侧颈总动脉造影显示瘘口不显影：
术后左侧颈总动脉造影显示瘘口不显影
将造影管移入右侧颈总动脉，正、侧位造影显示瘘口不显影：
将造影管移入右侧颈总动脉正侧位造影显示瘘口不显影
正、侧位蒙片显示Onyx-18胶在右侧海绵窦内的铸型（约4.5 mm）：
正侧位蒙片显示胶在右侧海绵窦内的铸型约
术后患者麻醉复苏顺利。后期随访，患者右眼红肿消退，头痛、复视等症状消失。
术后患者麻醉复苏顺利后期随访患者右眼红肿消退头痛复视等症状消失
病例二，女，68岁，因右眼红肿、突出伴右侧耳鸣2个月于2019年7月3日收入院。既往身体健康。查体：右侧球结膜水肿，右侧乳突部可闻及吹风样杂音，跟心跳节律一致，余无明显阳性体征。头颅CT+CTA示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。
病例二女岁因右眼红肿突出伴右侧耳鸣个月于年月日收入院既往身体健康查体右侧球结膜水肿右侧乳突部可闻及吹风样杂音跟心跳节律一致余无明显阳性体征头颅示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘
2019年7月13日在全麻下行DSA+介入治疗。
年月日在全麻下行介入治疗
DSA示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（Barrow D型），由双侧颈内、颈外动脉脑膜支供血，由右侧眼上静脉、岩下窦引流。
示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘型由双侧颈内颈外动脉脑膜支供血由右侧眼上静脉岩下窦引流
右侧颈内动脉正、侧位造影：
右侧颈内动脉正侧位造影
右侧颈内动脉造影三维重建示右侧岩下窦在汇入颈内静脉处有狭窄：
右侧颈内动脉造影三维重建示右侧岩下窦在汇入颈内静脉处有狭窄
左侧颈总动脉正、侧位造影：
左侧颈总动脉正侧位造影
手术步骤：
① 右侧股静脉穿刺置入6F鞘，左侧股动脉穿刺置入5F鞘。5F造影管由左侧股动脉进入，置于左侧颈内动脉，以备术中路图和造影；6F Envoy导引导管在泥鳅导丝引导下经右侧股静脉进入，置于右侧颈内静脉末端；
② 左颈内动脉侧位造影显示右侧岩下窦局部狭窄（左图）；左颈内动脉侧位路图指示下，试图用泥鳅导丝超选右侧岩下窦，并将6F导引导管带入，但因岩下窦狭窄处阻力大，导引导管支撑力不足，管头在粗大的颈内静脉内摆动，使得泥鳅导丝无法超选入右侧岩下窦（右图）；撤出泥鳅导丝，经导引导管送入Echelon-10微导管+Synchro-14微导丝，仍无法成功选入岩下窦。
手术步骤右侧股静脉穿刺置入鞘左侧股动脉穿刺置入鞘造影管由左侧股动脉进入置于左侧颈内动脉以备术中路图和造影导引导管在泥鳅导丝引导下经右侧股静脉进入置于右侧颈内静脉末端左颈内动脉侧位造影显示右侧岩下窦局部狭窄左图左颈内动脉侧位路图指示下试图用泥鳅导丝超选右侧岩下窦并将导引导管带入但因岩下窦狭窄处阻力大导引导管支撑力不足管头在粗大的颈内静脉内摆动使得泥鳅导丝无法超选入右侧岩下窦右图撤出泥鳅导丝经导引导管送入微导管微导丝仍无法成功选入岩下窦
③ 260 cm交换型泥鳅导丝送入6F导引导管，撤离导引导管，交换入5F单弯造影管（强生），在造影管的强劲支撑下，泥鳅导丝（红箭）成功选入右侧岩下窦；撤离造影管，同轴交换入6F导引导管（绿箭）+125 cm MPA多功能造影管（蓝箭），MPA越过岩下窦狭窄，成功将6F导引导管带入岩下窦：
交换型泥鳅导丝送入导引导管撤离导引导管交换入单弯造影管强生在造影管的强劲支撑下泥鳅导丝红箭成功选入右侧岩下窦撤离造影管同轴交换入导引导管绿箭多功能造影管蓝箭越过岩下窦狭窄成功将导引导管带入岩下窦
④ 左侧颈内动脉正位路图指示下，第一根微导管（Echelon-10）+Sychro-14微导丝经6F导引导管送入，直达右侧海绵窦内侧壁，并超选入左侧脑膜垂体干供血支（左图）；经Echelon-10微导管填入一枚QC-2-4-3D弹簧圈（右图）：
左侧颈内动脉正位路图指示下第一根微导管微导丝经导引导管送入直达右侧海绵窦内侧壁并超选入左侧脑膜垂体干供血支左图经微导管填入一枚弹簧圈右图
⑤ 左侧颈内动脉正、侧位路图指示下，第二根微导管（Headway-17）+Sychro-14微导丝经6F导引导管送入，直达右侧海绵窦前部眼上静脉根部，经Headway-17微导管填入一枚QC-7-30-3D弹簧圈：
左侧颈内动脉正侧位路图指示下第二根微导管微导丝经导引导管送入直达右侧海绵窦前部眼上静脉根部经微导管填入一枚弹簧圈
⑥ 正位空白路图指示下，经两根微导管交替注射国产伊维尔-Ⅰ胶（同时兼顾侧位）：
正位空白路图指示下经两根微导管交替注射国产伊维尔胶同时兼顾侧位
⑦ 术后左颈总动脉正、侧位造影显示瘘口不显影：
术后左颈总动脉正侧位造影显示瘘口不显影
将造影管移入右侧颈总动脉，正、侧位造影显示瘘口不显影：
将造影管移入右侧颈总动脉正侧位造影显示瘘口不显影
术后正、侧位蒙片显示伊维尔-Ⅰ胶在右侧海绵窦内的铸型（约6 ml）：
术后正侧位蒙片显示伊维尔胶在右侧海绵窦内的铸型约
术后患者麻醉复苏顺利。患者右眼红肿、右侧耳鸣症状立竿见影得到缓解。
术后患者麻醉复苏顺利患者右眼红肿右侧耳鸣症状立竿见影得到缓解
小结：海绵窦区硬脑膜动静脉瘘经岩下窦入路栓塞时，泥鳅导丝＋强生5F单弯造影管是超选岩下窦的黄金组合！
附：前些日子外地一位同行私信我，说应用4F猎人头造影管成功完成一例经面静脉入路栓塞海绵窦瘘的手术，愿和我分享成就感！吾心甚喜，甚喜，甚于发一篇SCI之喜！如果披露的这些小技巧、小经验能够真正在临床上帮助到同行，并最终造福患者，则实现了我倾囊相授的初心，则脑汁之绞尽、夤夜之推敲、案牍之劳形、前行之砥砺，值！
小结海绵窦区硬脑膜动静脉瘘经岩下窦入路栓塞时泥鳅导丝强生单弯造影管是超选岩下窦的黄金组合附前些日子外地一位同行私信我说应用猎人头造影管成功完成一例经面静脉入路栓塞海绵窦瘘的手术愿和我分享成就感吾心甚喜甚喜甚于发一篇之喜如果披露的这些小技巧小经验能够真正在临床上帮助到同行并最终造福患者则实现了我倾囊相授的初心则脑汁之绞尽夤夜之推敲案牍之劳形前行之砥砺值
