作者:刘恋 刘鹏 封浑* 贺红卫
单位:北京天坛医院(* 广西壮族自治区人民医院)
病 例
病史简介
卢XX,女, 36岁
主诉:检查发现颅内动脉瘤10余天
现病史:患者10余天前在当地医院行MRA及CTA检查发现“左侧大脑后动脉P1段动脉瘤”,无头痛、头晕,无视力下降、复视等;为治疗动脉瘤,经门诊以收住院。
既往史、个人史、家族史:无特殊。
体格检查
T 36.3℃,P 74次/分,R 18次/分,Bp 122/74mmHg,心、肺、腹查体未见异常,双侧股动脉搏动正常;神经系统查体:未见阳性体征
辅助检查
(2019-04-08外院)头CT:鞍区类圆形等密度影。
(2019-04-13外院)头CTA:左侧大脑后动脉P1段动脉瘤。
(2019-04-18,天坛医院)血常规、尿常规、凝血、生化:未见异常;乙肝五项:HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+);HCV(-)、HIV(-)、AntiTP(-)。
(2019-04-18,天坛医院)胸片、心电图:未见异常。
讨论:
从二维动态造影,我们可以判断该动脉瘤为夹层动脉瘤。对于大脑后动脉夹层动脉瘤,可以有几种治疗方式,即载瘤动脉闭塞术、普通支架结合弹簧圈栓塞以及Pipeline血管重建。对于该患者来说,由于动脉瘤位于P1段,载瘤动脉闭塞术需要闭塞动脉瘤近端一段血管,所以很可能影响P1段的穿支造成症状,而由于动脉瘤近心端和远心端的血管都存在一定程度的狭窄,而且动脉瘤附近的血管走行角度较大,风险高,所以当时也未予以考虑血流导向装置置入。普通支架结合弹簧圈,虽然有远期复发之虞,也仍是该患者最优的选择。
诊断:
左侧大脑后动脉P1动脉瘤
术前用药:
拜阿司匹林 100mg qd(5天),波立维 75mg qd(5天)
学术预案:
手术方式:左侧大脑后动脉P1段动脉瘤支架结合弹簧圈栓塞术
手术指征:检查发现颅内动脉瘤,存在破裂风险
手术风险:
血管痉挛
动脉瘤破裂出血
载瘤动脉闭塞
栓塞事件
弹簧圈逃逸
支架移位
手术材料:
手术过程:
应用三维造影选取合适工作角度,做路径图。通过路径图,我们似乎比普通造影和三维造影更加清楚的明确流入道和流出道。本来以为导丝会非常难以通过动脉瘤,结果微导丝和支架导管通过动脉瘤不是十分困难
Select-plus微导管通过后,然后将Echelon-10微导管头端置于动脉瘤内填入弹簧圈一枚,然后开始释放Enterprise-2支架(4.0*30mm)。支架头端位于P1-P2交界,近心端位于基底动脉中上段,打开良好
继续填入弹簧圈,共18枚,至动脉瘤完全不显影
术者思考:
大脑后动脉夹层动脉瘤,有三种治疗方式
支架结合弹簧圈,安全有效,但是,总体复发率较高
载瘤动脉闭塞术,安全可靠,但是有明显的局限性,接近P1段近端或者基底动脉顶端的动脉瘤应用此方法,有穿支闭塞之虞
Pipeline应用于大脑后动脉夹层,目前有一些病例序列的报告,效果不错,但是仍然缺乏长期随访,而且对于大动脉瘤,担心密网支架释放后由于血流动力学扰动,支架后动脉瘤破裂风险也存在的
基于以上理由,我们选择了比较折中的支架结合弹簧圈技术。不过,密网支架应该也是值得尝试的一个举措。后附两篇文献。
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