作者：高永涛* 金恒伟 霍晓川 刘爱华
单位：北京天坛医院
* 鞍山市长大医院
病例详情
· 患者，男，65岁，主因“发现颅内动脉瘤约3月”入院。
· 现病史:患者自述于约3月前，因突发右侧肢体活动不灵，入当地医院就诊，诊断为“脑梗死”给予保守治疗（具体用药不详，遗留右侧肢体力弱），行头部磁共振及头部CTA检查，发现“颅内动脉瘤”。患者目前无头痛、恶心、呕吐等其他症状，现为求进一步治疗来我院，门诊以：“颅内动脉瘤”收住我科
· 既往史：高血压病史20年规律口服降压药物（硝苯地平缓释片、替米沙坦）治疗，平日血压控制140/85mmHg。脑梗死2次（遗留右侧肢体力弱）。2018年12月发现糖尿病，应用（长秀霖）控制平稳。否认过敏史。
体格检查：左侧BP155/92mmHg 右侧BP150/89mmHg，心肺腹：未见明显异常。
神经系统查体：右侧肢体肌力5-级。
· 术前检查
· 头CTA示：前交通动脉瘤（图1）
术前诊断
颅内动脉瘤（右侧前交通动脉）
高血压病
糖尿病
陈旧性脑梗死
治疗策略：支架辅助弹簧圈栓塞术。
DSA三维重建显示：前交通微小动脉瘤，形态不规则且存在子瘤，有破裂出血风险。（图2）
DSA显示：右侧大脑前动脉双干且形态迂曲（图3）
左侧大脑中动脉上干部分缺失，大脑前动脉A1段缺如，C3中度狭窄。（图4）
治疗过程简述
患者取平卧位，全身麻醉成功后，右侧腹股沟区消毒铺巾，经右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，在150cm超滑泥鳅导丝的导引下，经6F动脉鞘将5F单导管选入右侧颈总动脉行正侧位造影，并超选入右侧颈内动脉行三维血管重建，显示前交通动脉瘤，右侧大脑前双干且迂曲明显，决定更改治疗方案为单纯弹簧圈栓塞，以免影响大脑前动脉血流。因主动脉弓角度较大。导引导管到位困难，用VTK导管带6F DA导引导管超选进入右侧颈内动脉C1末端。撤出VTK导管及泥鳅导丝，调整至合适的工作角度后，路图引导下由ASAHI微导丝将Echelon10微导管小心超选入动脉瘤中，位置满意后撤出导丝备用，多个投照角度辅助下将一枚Codman2mm*2cm弹簧圈尝试置入动脉瘤，但成篮困难反复调整角度，依然无法满意成篮。后更换ev3 2mm*3cm弹簧圈经过努力达到满意填塞动脉瘤。工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤填塞完全，载瘤动脉通畅，之后撤出各级导管系统，顺利结束手术。
Codman2*2mm弹簧圈成篮困难，并且弹簧圈稳定性极差，反复调整工作角度仍不能达到满意。(图5)
更换ev3 2*3mm弹簧圈，反复努力尝试后达到满意栓塞，完成手术。（图6）
讨论
1、 微小动脉瘤是否需要积极干预：通常根据患者的年龄，合并疾病，动脉瘤的形态、大小、位置等进行综合分析，决定是否需要手术干预。据统计学数据显示，动脉瘤<3mm，如动脉瘤位于血管分叉处、出现子囊，形态不规则，则提示破裂风险高，需手术干预，本例患者动脉瘤有子囊存在，而且形态不规则，因此应该给予积极干预。
2、 及时调整手术方案：本例患者右侧大脑前动脉双干且形态迂曲，对侧大脑前动脉A1段缺如，并且对侧大脑中动脉上干部分缺失，C3中度狭窄，需要大脑前动脉给予代偿供血，因此保证大脑前动脉的通畅就尤为重要。大脑前动脉迂曲，应用支架将不可避免影响到大脑前动脉血供，因此决定更改治疗方案为单纯弹簧圈栓塞。
3、 治疗难点：因为动脉瘤瘤体很小，瘤颈相对较宽，治疗难度较高，主要是弹簧圈成篮困难、稳定性极差，术中经过反复调整工作角度及弹簧圈才达到满意填塞。
（整理：王璐瑶）
术者简介
刘爱华、天坛医院主任医师、教授、博导，北京市神经介入工程技术中心副主任、国家神经系统疾病临床医学中心PI、王忠诚中国神经外科青年医师奖获得者、中国医药卫生科技创新人物获得者、中国青年科技工作者协会生物医药副秘书长、中国卒中学会神经介入分会秘书长、中国医师协会科普分会神外专委会主任委员、北京医师协会神经介入分会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会主任委员、北京市卫生系统高层次卫生人才、北京市委组织部优秀卫生人才、北京市科技新星人才，擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等介入治疗，脑血管病相关研究获得科学技术进步奖6项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文106篇（Stroke等SCI论文61篇），获得发明专利2项，实用新型专利2项，培养硕士生14名，博士生4名，主编主译脑血管病专著2部。
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