“急诊手机响了！”值班兄弟兴奋的叫到。
“女，77岁，右侧肢体无力伴言语不能2小时！到院后静脉溶栓，溶前NIHSS 11分，溶后NIHSS 8分，正做核磁。”急诊溶栓一线快速通报！
“马上过去！”神介一线奔向急诊室。
“川哥，做不做？” DWI和MRA刚扫描出来。
调出病人2天前做的弓上CTA——LICA起始重度狭窄！
结合今天急诊核磁结果如下：
颈动脉狭窄急性闭塞！
症状重，梗死小，时间早。
“盘它！！！没说的！”我立刻协调导管室。
“4室！推上床，造影！”
在天坛导管室“奢饰品店”里，找到战袍，披挂上阵。
造影提示左颈内动脉急性闭塞，远端通过前交通由对侧代偿，大脑中动脉血管基本正常（考虑溶栓后栓子溶解）。结合术前SWI提示栓塞，闭塞段仍然有血栓存在可能性。
使用8F的Merci 球囊导引导管（Balloon Guiding Catheter, BGC）近端保护。
计划使用 “球囊接力技术”（Relay-balloon technique）技术，可以省下使用中间导管抽吸，直接用BGC抽吸血栓，局部支架成形。
BGC头端是直的，最好用多功能带，病人路径直，泥鳅导丝直接选左颈，BGC到位。
BGC到位后，信心十足，微导丝带着4*30预扩球囊直接上，准备通过闭塞处。
一首《蓝莲花》的旋律在耳边萦绕：
没有什么能够阻挡，我对开通的向往，
天马行空的取栓，我的心了无牵挂。
穿过闭塞的病变，我也曾感到彷徨，
导丝通过的瞬间，我的心充满期待。。。
很轻松，导丝过去了，摆动满意！准备4*30的扩张球囊，顺利跟进，BGC球囊充盈，远端球囊扩张后排空：
在BGC里冒烟观察，看到明显的血栓：
妮玛，根本抽不动！
原来吸不动是没发挥“接力”的精髓，发现是BGC没跨过狭窄处，不够远，吸力不足。没关系，继续跟进BGC。
1，2，3这次跟我一起默念口诀：
通过在远端打起预扩球囊，BGC跟进，再远些，头端刚好跨过斑块，球囊部分卡在斑块上，缓慢部分充盈球囊，阻挡血流，再撤除预扩球囊。
使用20ml注射器快速持续抽吸，吸动了！抽出来了！
“川哥，血压！”天坛金牌取栓麻醉医生——发哥（梁发）紧急呼麦。
“高压降到64(mmHg)了！！！”
“我去！阿托品！”
“赶紧撤球囊！”
“欣维宁666（动脉6ml，静脉6ml，持续泵入6ml），拆7的Wallstent”
迅速贴上支架。
再造影：近端血流通常，上干远端显影欠佳，角回区域延迟，观察10分钟血流稳定。
“撤了吧！”
“霍哥，病人右侧肌力有下降！”
升压，扩容，加大欣维宁泵入剂量8ml/h，力量恢复。
术后第二天查体，右侧肌力正常，仍有运动性失语，出院时NIHSS 5分（提问2+面瘫1+构音2），一般状态显著改善。
颈动脉狭窄急性闭塞病变有多种形式，根据颅内段是否合并栓塞，血栓负荷差异，在急性期的治疗策略也不尽相同。
在天坛神经介入中心高峰老师指导下，笔者将颈动脉闭塞远端血管是否需保护，分为I型和II型，并根据血栓分布分为Ia/Ib/Ic及IIa/IIb。
其中I型建议对远端的血管进行保护，以免导致新发部位栓塞（Embolization in New Territory，ENT），II型病变血栓负荷量大，建议从近端向远端逐渐抽吸，远端单纯抽吸或抽吸联合支架的取栓策略。
对于Ia型病变有多种保护方案：
以往笔者使用远端保护伞保守治疗Ia型病变也取得了很好的效果，本病例因担心栓子移位，采取了BGC的“球囊接力技术”。BGC在取栓中具有独特的优势，STRATIS研究中表明BGC与普通Guiding或中间导管相比，更有效的改善了远端灌注。
笔者对BGC使用有以下几点感受：
1.针对不同BGC型号需考虑急诊CAS时支架品牌和大小的选择
[8F BGC (内径5.9F/1.9mm)最大走7mm以下的Wallstent（外径5F/1.67mm）或8mm以下的Precise(外径0.065”/1.65mm)]
2.主动脉弓迂曲入路不佳时BGC到位需要多功能引导或长交换
3.BGC在颈动脉窦局部扩张时应密切注意颈动脉窦反射的情况
4.BGC充盈过程需遵循标准的操作步骤达到血流阻断的作用
在天坛神经介入中心每周五的病例回顾中，笔者汇报了该病例并讨论，国内尚属于首例尝试， 感谢杨新建主任的支持鼓励，马宁老师的肯定督促，莫大鹏老师的谆谆教诲，宋立刚老师的高屋建瓴。
Ia型病变BGC球囊在斑块内扩充，可能造成斑块破碎逃逸，需谨慎操作。
急诊病人血管成形前建议早期使用GP2b/3a受体拮抗剂。
颈内起始处斑块选择BGC近端保护时，可放在颈总动脉，减少正向血流基础上，配合中间导管跨越斑块抽吸闭塞远端血栓，能避免球囊对斑块刺激及颈动脉窦反射。
Ia型病变使用传统远端保护伞保护，多数也安全有效，小球囊预扩张后通过保护伞，远端放置保护伞后，采取并联抽吸，支架贴敷均可以减少栓子逃逸栓塞。
“球囊接力技术”看似美丽，实际复杂——想说爱你不容易。
取栓操作——策略重要，可操作性更重要。
取栓材料——选择你爱的，爱你选择的。
关于作者：天坛医院神经介入中心——霍晓川
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