本期中国神介500人群病例集锦特别推出聊城市人民医院张利勇教授团队病例集锦专刊
本期病例分享内容
无
病例1：大脑中动脉远端分支取栓 张利勇
病例2：急性大脑中动脉闭塞 郝继恒 张萌
01
大脑中动脉远端分支取栓
术者：张利勇
聊城市人民医院
血管神经外科
病例1
术者简介
聊城市脑科医院血管神经外科主任、绿道病房副主任、介入中心副主任、主任医师、教授、硕士研究生导师、医学博士；擅长脑血管疾病的神经介入和开颅手术，主要擅长颅内动脉瘤介入栓塞术、开颅动脉瘤夹闭术，脑AVM介入栓塞术及开颅AVM切除术，各种缺血性脑血管病的颅内、外血管内支架植入术，急诊神经介入取栓手术等等。年神经介入手术千余台，开颅血管病手术300余台。担任国家卫计委“脑卒中防治优秀中青年专家”、中国卒中中心管理指导委员会督查专家、中国医师协会复合手术委员会委员、山东省医学会神经外科委员会介入学组委员、山东省介入与外科手术委员会副主任委员、山东省医师协会神经介入专业委员会常务委员、山东省总工会“齐鲁金牌职工”、聊城市有突出贡献中青年专家、聊城市卫计委脑卒中医疗质量控制中心秘书长、聊城市神经外科专业委员会委员、秘书。在中华和国家级杂志发表论文20余篇，发表SCI论文2篇，《颈动脉内膜剥脱术》专著一部，荣获山东省科技进步二等奖2项，荣获山东省医学科技二等奖2项，院校及聊城市科学技术奖3项。
病例和治疗过程
（点击图片看大图）
患者，女，62岁 主诉：左侧肢体活动障碍半小时入院。 既往史：既往有慢性支气管炎，冠心病，脑梗塞，抑郁症。 查体：昏睡状态，言语不能交流，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm ，对光反应灵敏，眼球右侧凝视。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性。NIHSS评分:21分。
术前头颅CT示：双侧基底节多发陈旧性腔隙性脑梗死。
MRI示：右侧基底节、半卵圆中心新发脑梗死
MRI 提示右侧大脑中动脉M1闭塞
病人入院后给予阿替普酶溶栓，0.9mg/kg。溶栓后患者病情无好转。
溶栓后栓子向远端移位，DSA 提示右侧大脑中动脉M2、M3交界处闭塞。闭塞动脉正好供应中央区。 微导管造影进一步证实闭塞位置。此处血管已经比较纤细，取还是不取？
微导丝引导微导管通过闭塞段，造影显示远端血管管径还可以，不过闭塞段弯曲还是比较明显。考虑到Solitaire FR 4-20 的支架的柔顺性和高到位性，决定先压上支架观察一下。由于血管比较细，且血管走行较扭曲，故支架释放的位置相对靠后一点。用前中1/3压住了血栓。
取栓：支架铆定后，将5FNavein尽量跟高。缓慢尝试拉支架，发现血管移位比较明显，将Rebar导管跟高，回收部分支架，减少支架完全释放后对迂曲血管的牵拉力度，降低血管移位、撕裂风险，降低蛛网膜下腔出血概率；取栓1次，成功再通，血流达到mTICI3 级。局部血管轻度痉挛。
从3D 图像可以更清楚显示取栓前后大脑中动脉远端分支闭塞和再通的情况。
次日复查颅脑CT少量造影剂渗出，基底节区片状低密度。 患者意识转清，言语流利，左侧肌力4级。7天出院时恢复到5级， NIHSS评分:0分
讨论
颅内大血管（颈内动脉、大脑中动脉Ｍ１ 段）闭塞的急性缺血性卒中患者，时间窗内（前循环６ ｈ）的机械取栓被五大临床试验结果证实，并被国内外指南所强烈推荐 （Ⅰ类推荐，A级证据） 。
对于大脑中动脉远端分支闭塞，如M２、M３闭塞引起的急性脑梗死是否适合机械取栓，指南给出的意见是“机械取栓术可能是合理的”，推荐级别也降低到Ⅱb类推荐，B级证据。
术前术中评估：取还是不取？
临床症状：
临床症状轻：不取
临床症状重：取
侧枝循环代偿：
DSA显示代偿好：不取
DSA显示代偿差：取
闭塞血管条件：
血管管径太细，行走严重扭曲：不取
血管不是太细，迂曲不严重：取
技术细节
材料的选择：M2、M3的闭塞，一般血管直径较细，闭塞节段不是太长，建议选择４mm× 20mm的Solitaire FR支架，柔顺性好，容易到位。同时选用５F的Navien导管，使之更能够接近闭塞部位，增加抽吸力度，减少血栓逃逸；
远端血管的评估：微导管到位后，造影评估远端血管的情况，管径粗细、走行是否迂曲，是否有分叉等，评估取栓的风险性。
支架半释放或部分回收技术：支架半释放在血栓中，减少支架完全释放后对迂曲血管的牵拉力度，降低血管移位、撕裂风险，降低蛛网膜下腔出血概率；或者在拉栓的过程中回收部分支架，达到半释放的效果。
密切注意拉栓过程中血管的移位情况：移位明显，继续回收支架，直到能顺利拉出
采用Swim技术：回拉支架前，利用支架释放后在远端血管的“铆定”力量，术者右手固定支架系统，左手持Navien导管末端使之远端再向血管闭塞部位靠近，防治回拉支架时血栓逃逸栓塞重要血管；
拉栓和抽吸良好结合（Solumber技术）：回拉支架时，助手一定要做好负压抽吸工作，阻断前向血流，防止从支架脱落的血栓随着前向血流向远端逃逸；
手术相关并发症
出血转化：出血转化不仅与再灌注损伤有关，而且与支架取栓器机械损伤相关。
血管痉挛：大脑中动脉 M2 段及以远血管具有管壁薄、管腔直径小、缺少外弹力层等特点，更容易痉挛。
术者体会
对大脑中动脉远端分支的闭塞，在综合评估患者临床症状、侧枝循环代偿、闭塞血管的管径及走行等因素下，应用Solitaire FR４-20支架进行取栓是安全可行的。但由于大脑中动脉M2、M3相对纤细、走行迂曲，与M1段取栓相比风险和并发症相对偏高，对术者的判断和技术也要求较高，因此应选择合适的患者，谨慎的开展。
02
病例2
急性大脑中动脉闭塞
术者：郝继恒、张萌
聊城市人民医院
血管神经外科
术者简介
郝继恒
副主任医师，医学博士，先后在上海华山医院、北京宣武医院进修学习。擅长各种脑血管病的外科手术和介入治疗，各种脑肿瘤、脑外伤、脑出血的外科手术及抢救治疗。尤其对脑动脉瘤、动静脉畸形的介入栓塞和外科治疗、烟雾病颅内外血管搭桥术、颈动脉内膜切除术有较深入的研究。任职：中国老年医学会脑血管病分会青年委员会委员、国家卫计委脑卒中防治专家委员会-缺血性卒中介入治疗专业委员会委员。获省科技进步二等奖1项，省医学科技奖二等奖2项，市科技进步一等奖1项。在国内外杂志发表论文20余篇。
张萌
主治医师，医学硕士，山东省老年学会遗传专业委员会委员 山东省疼痛医学会神经重症专业委员会委员 聊城市医学会神经外科分会脑血管病学组委员。主要从事血管神经外科的研究和应用，积极开展缺血性及出血性脑血管病的治疗，尤其是急性缺血性脑血管病的静脉溶栓、机械取栓术，擅长脑动脉瘤和脑血管畸形的介入治疗，烟雾病的颅内外血管搭桥术。主要获奖情况：山东省医学科技奖二等奖一项，聊城市科技进步奖二等奖二项，聊城市科技进步奖三等奖两项。论文著作情况：发表SCI论文1篇，中华及核心期刊杂志论文5篇。出版著作1部。
病例和治疗过程
（点击图片看大图）
患者女，72岁：
7月10日14：00出现左侧上肢无力，表现为抬举费力，尚能持物，未做特殊处理。
7月11日6：00左侧肢体无力加重，上肢不能抬举、抓握，下肢行走困难，入当地医院，单纯输液，症状无好转。
7月11日15：00症状再次加重，上肢偏瘫，下肢尚能抬离床面，但是不能对抗重力。这时病人及家属慌了，就诊于我院。
7月11日17：40来到脑科医院急诊，查体考虑大血管闭塞，发病时间已经超过传统的取栓时间窗，是否进入绿色通道？
询问病史，20天前因左侧肢体无力在当地医院输液，并行颅脑CTA检查，右侧大脑中动脉上干重度狭窄。当时拟行支架置入术，口服双抗3日后出现上消化道出血，停药后好转，没有再去冒险去做支架置入术。
可喜的一点，病人应该是合并狭窄的大血管闭塞，代偿应该尚可，有进入通道的理由。可悲的一点，病人上次因为口服双抗引起并发症，进入通道，其实是给大夫自己更大的风险。
看着家属焦急、期盼的眼神，跟郝继恒副主任医师汇报病情后，决定将患者纳入绿色通道。
一路小跑，以最快的速度完善颅脑CTA、CTP及MRI检查，进一步评估是否有大血管闭塞及开通血管的意义大小
右侧大脑中动脉上干闭塞
右侧大脑中动脉上干闭塞，核心梗死区不大，存在大片缺血半暗带，有手术指征。但是患者口服双抗有消化道出血病史，此次手术行支架置入术的指征明显，如果再出血，怎么办？
安全起见，我们请了消化内科医生会诊，同时确认血液血指标无明显异常。
18 ：15穿刺成功，血管造影评估
结合患者血管条件，90cm长鞘导管+DA 导管建立取栓通路
微导管在微导丝的指引下通过闭塞段
撤除微导丝，微导管手推造影，明确血管条件
路途下将微导丝到位大脑中M3段，并将微导管回撤，造影微导管首过效应，进一步证实了合并动脉粥样硬化性闭塞
球囊扩张，遵循从小到大的原则，先是1.25球囊，再是1.5球囊，循序渐进，缓慢扩张，复查造影，M1段狭窄段明显好转
继续处理上干分叉处狭窄和上干未显影的一支
路途下将另一根微导丝放置在上干另一支血管内，并用1.25球囊缓慢扩张，1.25球囊不显影，所以扩张必须缓慢。扩张后造影，发现上干另一支血管血流缓慢，维持不住。
这时趁血管都可显影，抓紧3 D旋转造影，进一步明确血管条件
观察5分钟后，造影示：大脑中M1段血流缓慢，上干另一支血流缓慢。
考虑需要进一步球囊扩张、支架置入，且需要双支架维持血流
撤除另一支内的微导丝，选择2.0球囊扩张大脑中M1段，复查造影M1段血流通畅，未见明显斑块回弹倾向，微导管到位，造影在真腔，将solitaire AB4-20mm支架跨过M1段狭窄段-上干一支释放，复查造影，M1段及上干一支显影良好，但是上干另一支未见显影
此后，穿过solitaire支架网孔，寻找上干另一支的过程是个艰难的过程，是在考验人的耐心和永不放弃精神。反复寻找合适的角度，最终找到上干另一支开口，微导管到位，确认真腔。将solitaire AB 4-15mm支架跨过上干另一支及分叉处释放。
一个漂亮的Y型支架出炉，当然在放支架前，已经用上了盐酸替罗非班，此后，就是一个漫长的观察过程，10分钟，20分钟，30分钟，血流通畅。
术后患者神志清，精神可，左侧肢体功能正在逐渐恢复，左侧上肢近端肌力4级，远端肌力2级，下肢肌力基本恢复正常。
术后24小时复查颅脑CT未见大面积梗死灶
积极请消化内科会诊，预防再次出现消化道出血。
术者体会
此例患者能够闯过这一关，原因主要有两个：
家属的坚持，急性大血管闭塞的救治就像是一个闯关的过程，没有家属坚毅的眼神和对大夫的信任，大夫是不会陪着病人去闯关！！！正是有了家属的坚持，闯过了第一关，才有机会去闯之后的关卡！！！
张利勇主任的坚持，取栓手术没有固定的程序，特别是对于合并动脉粥样硬化狭窄的病人，更无定式，但是最终目的是要开通血管，恢复血流，如果没有主任的坚持，穿支架网孔进入一条狭窄的血管机会渺茫，正是有了坚持，恢复了一条供应功能区的血管，避免了偏瘫！！！
张利勇教授团队介绍
聊城市人民医院血管神经外科是以脑血管病外科和介入治疗为特色的专科病房，开设床位60张。科室现有主任医师2人、副主任医师4人、主治及住院医师5人。其中硕士研究生导师2人、医学博士5人、出国留学3人。共有专科护理人员17人，其中主管护师3人。
科室在王继跃院长、张利勇主任的带领下，先后开展了颈动脉内膜剥脱术、颅内动脉瘤介入栓塞和开颅夹闭术、脑血管畸形介入栓塞和开颅切除术、复杂脑血管疾病的复合手术、颅内外血管搭桥术、血管重建术治疗重度颈内动脉扭曲、急性大血管闭塞的机械取栓手术等特色技术。
科室还参与多项国家十一五、十二五、十三五科技支撑计划、国家重点研发计划项目、重大新药创制”科技重大专项及多项省部级科研课题。
在2019中国卒中大会发布的《中国脑卒中防治报告》中，聊城市人民医院脑科医院在“全国高级卒中中心综合排名”中名列第五。作为“国家卒中中心培训基地”、“全国示范高级卒中中心”及“五星高级卒中中心单位”，在区域内发挥着辐射带动作用。脑科医院将脑卒中诊疗阵地全面前移，构筑出完备、快速的绿色通道救治体系，全力打造了快速、高效、规范的脑科医院急性脑卒中绿色通道服务模式和品牌，将“脑科模式”推向全国。医院承担国家卫健委脑卒中筛查工作，将防治工作前移到老百姓身边。
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