摘要
作者：蒋毅 胡发云 周沐科 侯宇峰 郑洪波
单位：四川大学华西医院
摘要
尸检和血管造资料显示先天性椎动脉发育不良（直径小于2mm）发生率为2%～6%。发育不良的椎动脉常仅仅供应同侧小脑后下动脉（PICA），如果动脉粥样硬化导致对侧优势椎动脉慢性闭塞后，后循环缺血性卒中明显增加，表现为低灌注和/残腔综合征。本文两例患者资料旨在重点探讨优势侧椎动脉慢性闭塞后血管内血运重建的方法和可行性。
关键词
椎动脉慢性闭塞（CTO）；椎动脉发育不良；前向导丝技术(antegrade technique)； 逆向导丝技术(retrograde technique)；平行导丝技术（Parallel Wiring Technique）；远端保护装置
病例简介
病例1：62岁男性，因“突发头昏头晕并左下肢麻木9个多小时”。吸烟40余年，每天约20支。血压130/80mmHg，左侧指鼻试验欠稳准，NIHSS评分2分，mRS评分1分，血液学指标：LDL-C：2.83mmol/L，同型半胱氨酸：20.0 umol/L，余未见异常；影像学见图一。
病例2：70岁男性，因头晕3年，卧位缓解，MRI后循环陈旧梗死灶，DSA示左侧椎动脉发育不良，右侧椎动脉V1-2闭塞（见图三），NIHSS评分0分，mRS评分1分
图一 示病例1入院后主要影像学检查：DWI显示（发病2天）左侧小脑半球、蚓部散在片状高信号（a、b）、ADC低信号病灶（未列出），MRA右侧颅内椎动脉未显影（c）；发病一周后DSA显示右侧椎动脉发育不良仅供应PICA（d、e），左侧椎动脉V1-2段闭塞，肋颈干代偿显示C3水平以远椎动脉，V1残端尚可分辨。
图二 示病例1优势侧椎动脉开通治疗经过：微导管辅助Pilot 150导丝行进困难（A），改为Miracle 6开通至C4椎体平面仍于内膜下（B），遂交换并留置BMW 300（C 黑箭头）后借助BMW指引再次微导管辅助Miracle 6于椎动脉残端平行进入椎动脉（平行导丝技术），修正方向后顺利突破病微导管造影证实真腔（C，白箭头；D），2.0mm×20mm球囊扩张后顺导丝引入Spider保护伞（E,白箭头）并4.0mm×40mm球囊扩张，造影示条索状充盈缺损、提示血栓（E，黑箭头），串联释放第一枚（F，白箭头示spider）和第二枚6 mm×40mm Precise支架后（G-J，H示支架蒙片，J图下方为Spider内血栓）
治疗经过
病例1 （详见图二）：正向开通闭塞的优势侧（左侧）椎动脉，远端滤伞保护下行支架血管成形术。
病例2 （详见图三）：逆向开通闭塞的优势侧（右侧）椎动脉，远端滤伞保护下行支架血管成形术。
图三 病例2椎动脉逆向开通。
注：70岁男性，因头晕3年，卧位缓解，MRI后循环陈旧梗死灶，左侧椎动脉发育不良，右侧椎动脉V1-2闭塞，肋颈干、甲状颈干代偿（A、B），由于残段难以分辨，正向开通失败，遂改为上肢入路，选finecross微导管辅助SION导丝经甲状颈干（C）进入右侧椎动脉（D），并顺利突破闭塞段进入锁骨下动脉（E），交换300mm导丝后采用血管抓捕器（E）将导丝沿7F长鞘引出股动脉建立了挠动脉-股动脉导丝轨道，股动脉入路进行小球囊扩张（F）、置入spider、4x40mm球囊扩张（同图二操作步骤）、置入支架后造影（G、H）显示V1及颅内血流情况。
讨论
尽管冠脉正向和逆向开通技术非常成熟，但慢性椎动脉闭塞血管内开通少有报道。通常，一侧椎动脉闭塞，对侧椎动脉可提供良好的代偿，如果在此基础上发生后循环卒中多为闭塞远端椎动脉栓子脱落所致，称为残腔综合征。理论上讲，由于V1-2通常较直且没有重要分支，血管内开通并支架成形术容易成功且没有分支闭塞的顾虑。当对侧椎动脉发育不良时，优势侧椎动脉闭塞常常导致低灌注和/或残腔综合征，严重影响患者生活质量，如果药物治疗失败，血流重建（外科搭桥或血管内治疗）是必要的治疗手段。血管内治疗包括弹簧圈残腔栓塞术或闭塞椎动脉开通支架成形术。然而目前血管内治疗仅少量个案报道，缺乏高级别证据的临床研究。
血管的精确评估技术让慢性闭塞（CTO）的开通成为可能。DSA可以通过椎动脉肋颈干、甲状颈干等侧枝了解闭塞远端血流情况以及闭塞段大致长度、近端残段形态等。MRI黑血管壁成像技术能够了解闭塞段准确长度、是否成角、斑块钙化及大致构成等。精确的血管评估是椎动脉CTO病变开通成功的重要保证。
闭塞近段的残留长度和形状和开通难易以及开通率有关。“尖头”状闭塞残段开通相对容易，“而圆弧状头”则较困难（图一，f），如果残端不能清晰分辨，开通变得更加困难（图三，B）。基于慢性闭塞的冠状动脉病理研究，闭塞段远端、近端常常是不同的（图三，I）:近端有致密的纤维帽、而闭塞远端纤维帽较薄，存在“锥形”残腔、潜在的孔道以及更为松软的斑块结构，这也是逆向开通更加容易的基础。所以病例1采用正向开通，病例2没有可以分辨的残端，在正向开通失败后，V2段粗大的侧支吻合为逆向开通提供了可能。笔者开通V1-2段CTO共21例（仅1例逆向开通），成功率接近90%，血管内技术选择主要体会如下：
（1）强有力的支撑。解剖路径关系，右侧椎动脉CTO开通更加重要；此外，也是远端保护装置使用和回收重要的先决条件。可将7F长鞘用018导丝固定于锁骨下动脉，根据角度需要选择不同形状的指引导管（如JR3.5/4.0或锥形头端），再辅以微导管和开通导丝配合。
（2）选择合适的导丝，遵循从软到硬和硬度递增的原则。“尖头”残端尤其是伴有微孔道的病变，首先尝试较软头端（3g以下，通常1g左右）、超滑涂层、易于扭控的导丝（如Filder系列、Synchro或Pilot 50导丝），配合微导管“钻”过闭塞段。优点是轻巧、损伤小、往往直接进入真腔。如果近端有致密纤维帽/和伴有明显钙化，则需要硬度较大（3-12g）、尖利、触觉反馈好的开通导丝（如Miracle系列、Conquest系列导丝），进入闭塞段后可能需要更换其它损伤性更小、触觉反馈好的导丝一面刺破血管。
（3）选择合适的导丝技术。多数情况下，进入闭塞段后导丝难以进入真腔而走行与内膜下即内膜下。此时，保留此接近真腔的导丝，参照路图和该导丝再从闭塞段开通并修正方向往往能够成功进入真腔（”平行导丝”技术，见图二）。如果还是不能进入真腔，可以参照此前步骤进入第三根导丝（笔者最多尝试过三根”平行导丝”），或者逆向开通（“逆向导丝技术”，见图3）。进入真腔后微导管可在导丝前端轻松独立前行或微导管造影证实。
（4）远端保护技术。不同于颈动脉CAS，椎动脉开口闭塞难以实施近端保护，所以保留导丝并顺此导丝置入Spider滤伞是可靠、安全的方法，有时候可能需要直径1.5-2.0mm小球囊轻柔扩张。此后过程和常用的颈动脉支架（CAS）技术类似（图二、三）。由于闭塞段通常超过40mm，所以充分扩张后选择直径6mm左右的自膨式支架（或2枚串联叠放）是合理的选择。值得注意的是保护伞回收，此时稳定的长鞘和契合椎动脉开口解剖的指引导管方向是保护伞顺利回收的保障，回收导管通过支架困难时这种保障尤其重要。
本文2例病例重在探讨椎动脉V1-2段闭塞开通的技术可行性和手术体会。但是这种开通的必要性以及安全性需要更加广泛的临床研究。
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