作者：郑洪波
单位：四川大学华西医院
CAS“技巧”
评估、合适的手术方式、可能并发症及预防、CAS/CEA、高灌注风险、围手术期用药、术中“技巧”。
小技巧
CAS手术主要步骤
▶麻醉、穿刺及术中用药
▶指引导管到位
▶保护装置的使用
▶球囊扩张
▶支架选择与释放
▶保护装置回收
▶术中术后评估与并发症处理
》长鞘/指引导管安全到位并稳定。
》同轴技术与“衬管”。
》分解步骤。
指引导管 Case1
》左前斜约45°，充分展开观察。
》SIM进入ECA：超硬导丝尝试进入ECA2次失败。
》换VTK同轴系统。
指引导管 Case 2
》SIM-ECA--交换超硬导丝；
》“同轴衬管系统”—Guiding跟进失败2次；
》稳定造影管于LCCA---泥鳅硬头（不出头）进入CCA---Guiding跟进成功。
指引导管 Case 3
》伸舌左偏言语含混轻度乏力，配合替洛非班 10ml缓慢注射，后持续滴注6-8ml/H。
》上肢入路：“牛角型”ICA。
》其它选择？——7F JR 管腔容量与器材。
》比较：上肢入路 vs下肢入路。
》极度困难/特殊情况：没有颈外动脉/串联狭窄。
CCA起源狭窄：同轴、长鞘系统； 植入018；小球囊；球扩支架/进入CCA。
① SIM 2-ECA；
② 超硬260mm泥鳅导丝-ECA；
③ 造影管-指引密切配合/VTK代替① ②；
④ 次第到达CCA、撤出造影管；
⑤ 其它：上肢入路/JR导管仅至入口。
颈外动脉的使用、导丝交换技术的使用。
小心：困难主动脉弓、CCA起源狭窄、CCA-ICA串联狭窄
304 patients (69.0%)放大镜下可见；
直径75-6000μm；
54 pts(17.7%)直径>2mm。
不使用保护装置CAS最简单；很多CAS“技巧”围绕保护设计。
参考：
Stroke 2003;34;1936-1941，Protected Carotid Stenting: ClinicalAdvantages and Complications of Embolic Protection Devices in 442 Consecutive Patients
远端保护伞下CAS美国多协会共识
参考：Bates et al. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document. J. Am. Coll. Cardiol.2007;49;126-170
▶位置分类：近端/远端保护；
▶是否阻断血流：球囊阻断/滤网式；
▶与导丝关系：一体式/分体式护装置的类型。
▶操作简单；
▶栓子捕获率高；
▶适应靶血管的要求；
▶保障手术安全。
》保护伞无法通过的情况：小球囊预扩。
分体式EPD优势。
》Mo.Ma。
识别：
处理：
★患者耐受；
★不耐受，不配合：充分准备器材、尽快完成CAS、小心回收滤伞、避免盲目溶栓。
半收伞冒烟观察：痉挛、堵伞、痉挛+堵伞。
》支架后2月。
》如何确定工作位？
》寻找正确通道和工作角度。
》保护伞回收并发症及处理。
参考：Vasc Endovasc Surg 40:229–233, 2006 Kimberly Shilling
泥鳅作Boddywire 回收成功：
扭头、调整指引（小心）、Boddywire、后扩张、特殊回收管。
》自制EPD回收装置。
★通过困难：成角/扭曲严重、次全闭塞。
小球囊适合EPD Buddy wire近端保护。
★没有安全“着陆”区：扭曲严重；近端保护。
★贴壁不良：合适外径、直段打开。
★NO-flown：痉挛/+堵伞。
★回收困难/失败：成角/扭曲严重、开环支架；
扭头、调整指引（小心）Boddywireu、后扩张、特殊回收管。
术中神经功能评估和挽救
▶及时发现：语言交流和简单的运动；
▶准确判断，尽快完成CASn谨慎回撤保护装置；
▶ICA/MCA主干闭塞即刻重建（勿盲目溶栓而是机械取栓）；
▶没有血栓栓塞征象不推荐进行溶栓 （尤其No-flow）；
▶血压心率管理：预判与目标。
预判和避免并发症最重要补救是被动手段。
★CAS易于掌握；
★先易后难；
★每个步骤苛求完美才能降低并发症＜3%；
★详尽的预案及评估；
★学习曲线与足够case量的操作；
★术中“意外”与求援。
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