物华天宝·第65期|瘤内成袢Solitaire支架结合弹簧圈栓塞基底动脉顶端宽颈动脉瘤
作者： 赵阳* 金蔚涛* 刘爱华
单位：北京天坛医院（*北京大学国际医院）
通讯作者 刘爱华；张宝瑞协助整理
病情简介
患者1月前无明显诱因出现左侧肢体麻木，无恶心、呕吐，无意识障碍，数小时后缓解，就诊于当地医院行相关检查提示基底动脉尖端动脉瘤。患者为求进一步治疗，以“基底动脉动脉瘤”收入我科。生命体征正常平稳，一般状况良好。神清语利。双瞳等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗侧正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，肌力V级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。3.陈旧性脑梗死
动脉瘤压迫症状不重，肢体麻木症状考虑与脑干梗死可能相关
基底动脉尖动脉瘤栓塞术
微导管无法到位
动脉瘤破裂出血
大脑后动脉闭塞
丘脑穿动脉血栓
拜阿司匹林肠溶片 100 mg qd
波立维 75 mg qd
阿托伐他汀片 20 mg qn
患者取平卧位，全麻满意后，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带6F Envoy行脑动脉造影，造影见：1.右侧椎动脉开口轻度狭窄，V4段中度狭窄，基底动脉尖动脉瘤，瘤体形态欠规则，包绕左侧大脑后动脉，大脑后动脉角度异常，基底动脉尖不规则狭窄，未见右侧大脑后动脉显影；2.右侧胚胎型大脑后动脉；3.左侧后交通动脉纤细；4脑血管符合多发硬化表现。将导引导管置于左侧椎动脉，管头位置满意后撤出泥鳅导丝，连接高压肝素水持续滴注。路图指引下，Synchro14微导丝携带塑形后Rebar18支架管反复尝试无法支架选入左侧大脑后动脉，瘤内成袢技术Synchro微导丝进入P3段，单纯微导丝解袢后无法支撑Rebar通过，遂成袢状态下反复调整张力小心推送Rebar通过动脉瘤进入大脑后动脉P3段，缓慢回撤Rebar解袢，回撤过程中反复调整微导丝位置提供张力变化，Rebar解袢后头端位于P2水平，连接高压肝素水持续滴注。Synchro微导丝携带大C塑形后Echelon10-45°微导管瘤内成圈。
微导丝瘤内成袢进入大脑后动脉，拉直微导丝后微导管无法跟入，再次成袢，反复调整微导管张力，缓慢送入大脑后动脉。支架管及微导管到位，可见动脉瘤内血液已出现滞留，说明基底动脉间断、左侧P1管腔狭窄，瘤内血液瘀滞。沿微导管送入Target 360 SOFT 13 mm×30 cm弹簧圈成篮良好，调整微导管头端位置朝向左侧，填入Target 360 SOFT 9 mm×30 cm弹簧圈一枚。沿Rebar送入SAB-4-20一枚，支架头端锚定于P2段，逐渐回撤释放，基底动脉尖处适当推挤支架，释放之后后静脉给予肝素3000 IU。继续送入Target 360 SOFT 8 mm×30 cm、QC-8-30-3D弹簧圈一枚，间断造影见动脉瘤右侧空缺，大脑后动脉血流同前。微导丝携带再次调整微导管头端位置，钻网眼后使微导管朝向右侧，送入MicroPlex10 8 mm/37cm Cosmos10，见弹簧圈分布良好，造影见动脉瘤不显影，左侧大脑后动脉不显影。回收弹簧圈仍不见血管复通。撤出Echelon，回收Solitaire，至瘤颈处支架无法回收，整体小心回撤支架。造影见大脑后动脉主干复通。8 ml欣维宁负荷量后给予5 ml/h泵入，等待数分钟后复查造影见动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，大脑后动脉P4分支缺失，可见软膜少量代偿。解脱Solitaire，再次造影同前。遂结束手术，撤出各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好。患者麻醉清醒后平车送回病房，给予监护、控制血压、吸氧、抗血管痉挛、抗血小板等治疗，复查头部CT，密切观察患者病情变化，及时对症处理。
该病例为基底动脉顶端动脉瘤，累及左侧P1段，处理方式拟采用支架结合弹簧圈的方式，在支架选择上因为考虑到远近端管腔较小，且血管条件欠佳，故考虑使用可回收的Solitaire 4 mm×20 mm支架。Lvis可能在瘤颈的处理上会更有优势，但如果支架内出现血栓可能导致比较严重的后果，且卷轴设计的Solitaire在较小管腔内可以呈现出更致密的网眼效果，金属覆盖率上考虑比Lvis相差不大。支架管到位是这个手术的难点之一，开始尝试的时候必须是要尝试直接通过的，但即使经过微导管和微导丝的塑形，仍然无法直接通过。遂采取瘤内成袢方式通过，但这样的方式存在一定的危险，一旦张力过大可能导致动脉瘤的破裂出血，造成灾难性后果。术前的核磁对于判断动脉瘤壁的坚韧程度可以起到一定的辅助作用。如何解袢是另外一个难点，本例中首先尝试微导丝直接解袢，但这种方式经常是难以成功的。进而我们尝试了微导丝辅助支架管解袢，解袢的要点首先支架管远端要有足够的富余量，可以在我们回撤近端支架管的过程中提供足够的张力，并且给我们提供一定的回撤旷量。另外微导丝的配合也很重要，在本例患者中，在支架管回撤过程中微导丝始终处于瘤内圆环近心端，再回撤过程中动态调整。在其他病例中，偶尔还需要通过旋转微导丝的方式提供足够的力量辅助解袢。再有一种解袢方式是通过支架头端锚定的方式进行解袢，这一点在使用密网支架治疗海绵窦段巨大动脉瘤时偶尔使用，Solitaire首先通过Marksman，通过Solitaire稳定头端后拉直支架管。但因为在输送支架的过程中动脉瘤壁承受的张力很大，因此在海绵窦段外的动脉瘤中可能存在更大的风险。在栓塞动脉瘤过程中大脑后动脉出现闭塞，考虑弹簧圈的推挤以及局部血栓形成可能性大，而且Solitaire一开始的释放点也略远。我们首先尝试回收弹簧圈，但证实无效。于是我们尝试整体回收Solitaire再次释放，但在瘤颈处无法回收，整体回撤Solitaire是一个非常规操作，但在该病例中起到了重要作用，在回撤支架后闭塞的大脑后动脉出现再通，远端P4小分支考虑为血栓脱落可能性大，没有再次进行骚扰，而是采取了欣维宁溶栓的方式。患者术后出现视野缺损症状，但很快缓解，考虑溶栓有效，且代偿尚可。本例患者术后瘤内弹簧圈分布欠满意，但反复造影均不见动脉瘤显影，考虑到术中已经出现血栓，再次操作需要重新钻网眼，血流势必再次受到影响，可能出现二次血管闭塞风险，因此停止操作，近期随访 。中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病研究先后获省部级奖6项，已发表学术论文108篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文64篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方公众号，现已成立四年。作为最早创建的神经介入专业的学术交流平台，由缪中荣教授团队倾力打造，秉承合作、创新、交流的宗旨，为医务工作者提供国内外神经介入领域最新资讯、指南，聚焦难点深度评论，引领学术前沿。2020年致力搭建神经介入领域国内外最新医学资讯、研究进展、病例讨论、趣味科普等各项学术交流互动共享平台，整合医疗资源，发挥联盟优势，风雨共济，守候健康，我们在这里等你！
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