男性，61岁，因头晕就诊当地医院，行MRA检查发现前交通动脉动脉瘤（图1），既往有2型糖尿病病史30余年，脑梗死病史5年，未遗留明显后遗症，戒烟20余年。就诊我院后完善脑血管造影，提示前交通动脉宽颈动脉瘤，直径4.8×2.7mm，形态不规则，顶端可见子瘤（图2）。【术前影像】
图1
图2【术前讨论】
1该动脉瘤虽然直径不足7mm，但形态不规则，有一定的破裂风险；本人得知病情后非常焦虑，手术愿望强烈；且患者需要终生服用抗血小板药物预防卒中，增加破裂后致死致残率，故建议患者行介入栓塞治疗。
2因解剖部位特殊，单一支架很难保护双侧A2，故考虑行双支架放置，支架的放置有两种方式，交叉的Crossing X和并行的Barrel X（图3）。前者微导管到位简单，但不符合血流动力学，并对前交通动脉影响较大，因此仍首选Barrel X，如操作困难可考虑前者。
患者术前予以口服阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/日，超过三天。同时控制血压和血糖在正常范围。手术过程：常规全麻后行双侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，全身肝素化后将两根6F导引导管（Envoy，Cordis）分别置于双侧颈内动脉C2段，以微导丝（Synchro-0.014，200 cm，Stryker）辅助微导管（Echelon -10，EV3）经左侧导引导管送入，经左侧大脑前动脉A1段，置于左侧A2段远端，通过交换导丝（Transcend-0.014，300 cm，Stryker），将支架输送导管（Excelsior XT-27，Stryker）头端置于左侧大脑前动脉A2段远端备用；采用相同方法将另一支架输送导管（Rebar-18，EV3）经右侧导引导管送入，头端置于右侧大脑前动脉A2段远端；再经右侧导引导管将栓塞微导管（Echelon -10，EV3）头端置于动脉瘤腔内，选择弹簧圈4-6mm（Target 360 Ultra，Stryker）一枚，在瘤腔内填塞成篮，之后依次经XT-27导管送入2.5-15mm支架（Nueroform EZ，Stryker），经Rebar导管送入4.0-15mm支架（Solitaire AB，EV3），准确定位后释放；再经Echelon 导管送入Target 360弹簧圈3-6mm及2-4mm继续填塞至动脉瘤大部分不显影（modify Raymond-Roy Occlusion Classification，mRROC：3A）后。结束手术，麻醉苏醒后患者无不适，神经系统查体同术前，术后继续双抗治疗3月，之后停用氯吡格雷。6月后复查血管造影提示动脉瘤完全栓塞（mRROC：1），双侧大脑前动脉血流通畅，支架内无狭窄。（图4）A术前压迫左侧颈动脉造影提示前交通动脉瘤，B 3d重建图像显示动脉瘤累及双侧大脑前动脉A2段，C动脉瘤形态不规则，顶端子瘤，D手术方案示意图，E手术过程显示双侧支架已展开，辅助第一个弹簧圈成篮，F术后即刻左侧颈内动脉正位造影显示动脉瘤大部栓塞，G术后即刻左侧颈内动脉侧位造影，H术后vasoCT显示双侧支架展开良好，I术后6个月复查显示动脉瘤完全消失。
一些解剖结构较为特殊的动脉瘤需要X型放置支架，例如本文介绍的前交通动脉瘤，入瘤动脉和出瘤动脉分别有两条，四条血管形成X型的解剖关系。X型支架的放置方式也有两种，两支架交叉放置（crossing stent）以及两支架并行放置（kissing stent）。从前交通动脉的解剖走行分析，交叉放置支架输送导管较为容易。Saatci等报道了两例采用crossing-X技术辅助栓塞复杂前交通动脉瘤的病例，其中一例应用两枚Enterprise支架(图5)，另一例则应用Enterprise+Solitaire支架（图6）。Cohen等也报道了一例相似的病例，他们采用的是两枚Leo-baby支架（图7），均获得良好的临床效果。但从血流动力学角度分析，交叉放置的支架仅能提高动脉瘤栓塞的致密性，而无法提供血流导向的作用，因此kissing-X应该是最符合血流动力学的选择，应用较少的原因往往是由于解剖条件受限所致。【操作要点及术者体会】
Kissing-X最大的挑战在于支架输送导管的到位，大脑前动脉A1段与A2段的夹角对导丝的超选造成困难，同时这一夹角也可能导致支架贴壁不良。本病例的解决方法是在夹角较大的左侧放置贴壁性良好的Neuroform EZ支架，首先通过右侧A1将Rebar导管置入左侧A2段，协助导丝从左侧A1超选至左侧A2段（图8），再通过交换导丝技术解决XT-27导管的到位问题。EZ支架输送杆相对较硬，对迂曲血管都走行有一定的改变，并且在支架释放后的回撤过程中，输送杆与支架间会有较大的摩擦，应注意轻柔操作并适当旋转输送杆导丝。
Rebar导管的置入改变了左侧A1与A2的夹角，并阻挡微导丝进入动脉瘤及对侧A2，辅助微导丝自左侧A1超选至左侧A2神经介入无疑正在经历一个材料医学的时代，技术的突破和适应症的扩展，很大程度上有赖于新材料的出现；而人工智能的出现，也逐步将操作变得更加“不人性化”。新型的low profile支架将使操作变得更加从容和顺畅，术者也不必再费力的唱这首“野狼disco”了。但是，在地域分布广泛、人口经济多样化的中国，材料医学的影响力是有着显著区别的，而弥补这种差距的最有效办法或许就是医生本身的理念和技术了。
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