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硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula,DAVF）是指动脉与静脉直接交通在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕的一类血管性疾病，颅内外的供血动脉直接与颅内静脉窦沟通，也称为硬脑膜动静脉畸形（dural arteriovenous malformation,DAVM）。
该病约占颅内血管畸形的10~15%左右，可发生在硬脑膜的任何部位，常见于成年人。根据供血动脉或引流静脉有不同分型，目前仍在临床上沿用的是1985年提出的Barrow分型。从狭义上讲，颈动脉海绵窦瘘单指Barrow A型，常为外伤或动脉瘤破裂导致的颈动脉主干与海绵窦的直接沟通；海绵窦区硬脑膜动静脉瘘则指Barrow B/C/D型（颈内动脉脑膜支、颈外动脉脑膜支、颈内外动脉脑膜支分别于海绵窦沟通），多为后天自发性的颈动脉通过分支跟海绵窦的间接沟通，发病机制不明，也可以是外伤、医源性、肿瘤、炎症等因素导致的颈内或颈外动脉的脑膜分支破入海绵窦。
其临床表现与瘘口的大小、静脉引流的方向密切相关，瘘口越大症状越重；经碟顶窦或基底静脉向颅内引流，静脉高压，可表现为头痛头晕，严重时可出现脑出血；向眼静脉引流，可表现为眼球突出或搏动、结膜充血水肿、眼球活动受限；向岩上窦或岩下窦引流，可表现为耳鸣，听诊器可在眼部、颞部、乳突部闻及吹风样杂音。压迫健侧，表现可加重。其治疗首选介入栓塞瘘口，应根据Barrow分型和静脉引流方向采取个体化治疗方案。宣武医院张鹏教授、天坛医院吕明教授对此有非常丰富的经验。
↑：Barrow分型与静脉引流
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最近我科连续治疗3例海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，“声东击西”经静脉入路达到了“出其不意”的效果，现与大家分享。
本期术者：黄昌仁
西南医科大学附属医院
介入医学部
术者简介
西南医科大学附属医院介入医学部副主任，神经外科神经介入组主任，教授，硕士研究生导师，四川省卫生健康委学术技术带头人，中国医师协会神经介入专业委员会第一届委员会委员，中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病专业委员会委员，中国医师协会神经外科医师分会第五届委员会神经介入专业委员会委员，四川省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，四川省医师协会神经外科专业委员会脑血管病专业组副主任委员，四川省医学会神经外科专委会脑血管病专业组副组长，四川省医学会神经介入专业委员会神经介入专业组副组长，国家卫计委脑卒中防治专家委员会出血性脑卒中专家委员会委员。从事神经外科临床、教学及科研工作20余年，尤其在自发性脑出血、脑脊髓血管病的诊断与治疗方面有丰富的经验。公开发表论文70余篇，参编论著和医学教程7部，获2016年泸州市科技进步一等1项，获2017年四川省医学会科技进步一等奖1项，获2019年华夏医学科技奖三等奖1项，获2019年四川省科技进步二等奖1项。
病例一
病例和治疗过程
（点击图片看大图）
女，73岁，Barrow C型
主诉：突发右眼突出，结膜充血1月。
查体：右眼突出，结膜充血，乳突部杂音。
增强CT示右眼突出静脉增粗
右眼突出，结膜充血
彩色多普勒在右乳突部探测到杂音
左侧颈内动脉侧位造影未见瘘
右侧颈内动脉侧位造影未见瘘
左侧颈外动脉正、侧位造影发现碟腭动脉与海绵窦沟通的瘘，向对侧引流。
右侧颈外动脉正、侧位造影发现主要由颌内动脉及分支与海绵窦沟通的瘘，向同侧引流。
故拟经右侧颈静脉-岩下窦-海绵窦入路，用弹簧圈+胶水栓塞。
微导管经颈静脉、岩下窦超选到海绵窦。
微导管到海绵窦
疏松填塞弹簧圈后，微导管造影引流明显，再注入EVAL国产胶水后，颈外路图示瘘口消失。
留置微导管，行双侧颈外动脉造影，示瘘口完全消失后拔出微导管。
右侧颈外动脉正侧位造影
左侧颈外动脉正侧位造影
患者术后3天，病人完全康复出院。
总结
该病例为双侧颈外动脉与海绵窦沟通形成瘘，经右侧岩下窦、颈静脉引流，选择经动脉入路进行多血管造影、诊断、路图、并评估栓塞程度；最终经右侧颈静脉、岩下窦、海绵窦入路，进行栓塞。
正常情况下岩下窦常为闭合的潜在腔隙，在处理海绵窦瘘时，该腔隙又常常自动开放，为经静脉入路提供了便利。
在瘘口大、流量大、速度快时，可先选择适当大小的弹簧圈栓塞以控制流速，再注射胶水，尽量弥散到供血的所有瘘口。
有颈内动脉或危险吻合直接与海绵窦沟通时，要仔细识别，注胶时要注意保护，必要时在颈内动脉瘘口处充盈球囊保护。
病例二
病例和治疗过程
（点击图片看大图）
女，45岁，Barrow D型
主诉：突发右眼突出，结膜充血水肿、头痛10天。
查体：右眼突出，结膜充血水肿。
右侧颈内动脉造影示颈内动脉海绵窦下外侧干供血，经海绵窦向眼静脉引流。
右颈外动脉造影显示右碟腭动脉也有供血，也向眼静脉引流。
微导管经右颈静脉、岩下窦超选到海绵窦。
选择合适的弹簧圈疏松填塞。
注入国产EVAL胶水，注意胶水不能反流入颈内动脉。
注入胶水
注入胶水后造影动脉期
注入胶水后造影静脉窦期
注入胶水后颈外动脉供血消失
患者术后4天康复出院，术后1月门诊随访。
术者体会
该病例为右颈内动脉与颈外动脉的分支和海绵窦沟通形成瘘，主要向眼静脉引流，为Barrow D型。因供血动脉都非常纤细，微导丝超选进入都非常困难，故选择经右侧颈静脉、岩下窦、海绵窦入路，进行栓塞。
因供血动脉海绵窦下外侧干直接从颈内动脉发出，注胶时密切注意胶水流入此干返到颈内动脉。
因颈外动脉有供血，注射胶水时需要随时造影了解颈外动脉供血情况尽量弥散到颈外动脉的瘘口。
该病例主要向眼静脉引流，其实经眼静脉入路是最直接的入路。但该患者眶上静脉不明显，穿刺困难，需要静脉切开方可实施。
病例三
病例和治疗过程
（点击图片看大图）
男，56岁，类似Barrow C型
主诉：反复头痛头晕半年
查体：阴性。
入院时全脑血管造影，仅右侧椎动脉造影时发现由V4发出的硬脑膜支与右侧海绵窦沟通形成瘘，经岩下窦引流。
经右岩下窦、海绵窦入路，弹簧圈疏松填塞。
小心注入国产EVAL胶水。
术后椎动脉正侧位造影示瘘口消失。
患者术后3天康复出院。
术者体会
该病例为右椎动脉的脑膜支与海绵窦沟通形成瘘，主要经右岩下窦引流。由于发生在右侧，不做双侧椎动脉造影容易遗漏；同时脑膜支纤细、迂曲、瘘口小、流量少，且少见，也容易被遗漏。
因为是椎动脉的脑膜支供血，不属于Barrow 分型，但类似Barrow C型。
因供血动脉都非常纤细、迂曲，微导丝超选进入非常困难，故选择经右侧颈静脉、岩下窦、海绵窦入路，进行栓塞。
因供血动脉直接从V4发出，注胶时密切注意胶水返到椎动脉。
海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，由于通常情况下岩下窦为闭合的潜在腔隙，但在海绵窦瘘时，该腔隙又常常自动开放，为经静脉岩下窦入路提供了便利，采取“声东击西”经静脉入路可达到“出其不意”的效果，是海绵窦区硬脑膜动静脉瘘介入治疗很好的通路。
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