结肠慢传输性便秘临床路径的建立及针灸治疗的研究
发表者：丁曙晴 2011人已访问
结肠慢传输性便秘（Slow-transit constipation, STC）占慢性便秘的16-40%，病因不清，症状顽固，治疗困难。部分患者最终需手术切除传输迟缓的结肠缓解症状，手术治疗目前也存在诸多难点，而切除的肠段再也无法还原，应非常慎重1。因此对于该疾病的诊治需要多学科联合，建立新的临床路径(Clinical Pathway,CP)，提高疗效。
针灸治疗便秘首见于《内经·灵枢·杂病》篇，至今积累了丰富的治疗经验，对慢性便秘的治疗安全、有效2。我们自2003年起开展不同类型慢性便秘针灸疗效观察，对结肠慢传输性便秘取得较好疗效3。因此，建立结肠慢传输性便秘的临床路径，以病人报告结果（Patient Reported Outcomes, PROs）为疗效评估的主要方法，评估针灸疗效及作用特点。
1 结肠慢传输性便秘临床路径
1.1 人员设置 包括：肛肠专科医师（熟悉慢性便秘的病理生理及各项诊治流程）、盆底动力学检查医师（影像学、盆底测压、肌电等检查）、针灸治疗师、医学心理专家、护师、研究生等。
1.2 实施流程4 （1）纳入患者，采集数据，分型分级：由肛肠专科或消化内科医师通过专病门诊纳入患者，详细采集病史，将相关数据按照信息点采集后进入数据库，然后由诊治平台的专科医生对慢传输性便秘分型和分级。（2）结肠慢传输性便秘诊治平台数据库的建立和管理：该数据库采用Windows下的SQL（基于网络数据库与面向对象技术的Windows程序）设计编写，数据可输出至EXCEL和SPSS等统计软件，便于完善收集病史及诊治情况，可动态查询资料和统计分析。结构主要包括患者基本资料、病史、既往治疗、相关检查、症状量化表、生活质量问卷、治疗及随访等十二项。
2.1 纳入标准 参照2006年国际功能性胃肠疾病（FGIDS）-RomeⅢ标准5及中华消化学会《我国慢性便秘的诊治指南》6，符合上述诊断标准者，并具备以下条件：（1）年龄18岁以上；（2）症状严重度分级属中度-重度（一般治疗无效，影响工作、学习或生活）；（3）经详细询问病史并填写完成病史各种评分量表，包括病史采集表、诊断及既往治疗情况表、中医症候表、PAC-QOL表、SCL-90心理症状自评量表等；（4）完成结肠传输试验，有结肠运输迟缓的证据且传输指数（TI）<0.57；（5）完成结肠造影或结肠镜、排粪造影、肛管直肠测压等检查；（6）知情同意；（7）坚持治疗及随访的患者。
2.2 排除标准 （1）消化道肿瘤，或其他累及消化道的系统性疾病，如神经肌肉的病变、内分泌及代谢性疾病、系统性硬化症等；（2）明确病因的继发性便秘；（3）最近30天内有过急性胃肠疾病或外科手术者；（4）合并有严重心血管、脑血管、肝、肾、呼吸系统和造血系统等疾病，恶性肿瘤者；（5）妊娠、哺乳期妇女；（6）经排粪造影、下消化道动力检测、盆底肌电及诱发电位等检查以出口梗阻性便秘为主要因素者；（7）已确诊的抑郁症患者长期使用精神类药物者；（8）不合作者。
2.3 病例资料 收集自2007年2月-8月符合纳入标准的患者30例，男9例，女21例，年龄18-80（49.3±17.6）岁，病程2-40（10.9±9.6）年。30例患者均长期依赖刺激性泻药或开塞露排便。30例患者中12例为全结肠运输迟缓型，其中单纯型3例，合并盆底失弛缓者6例，盆底弛缓者2例，合并盆底弛缓和盆底失弛缓1例；18例为左半结肠运输迟缓型，其中单纯型8例，合并盆底弛缓者6例，合并盆底失弛缓者2例，合并盆底失弛缓和弛缓者1例。12（12/30）例合并精神障碍：抑郁症6例、焦虑症3例、应激障碍1例、心境恶劣1例、人格障碍1例。合并睡眠障碍15（15/30）例。中医证候类型，根据中医虚证辨证参考标准2气虚证20例、血虚证5例、阴虚证10例、阳虚证5例、脾虚证11例、肾虚证9例、肝郁证15例。气虚肝郁证8例、气阴两虚证6例和脾气虚证7例为主要证型。
方法
1． 治疗方案
穴位分两组，第一组用天枢、大横、腹结、气海、关元、足三里、上巨虚，第二组用大肠俞、肾俞、八髎、四神聪。选用1.5-3寸30-32号华佗牌一次性针灸针，华佗牌电子针疗仪SDZ-Ⅱ型，南京同仁堂制药厂清艾条。患者平卧位或俯卧位，天枢、大肠俞直刺2-2.5寸，得气后施平补平泻法。气海、关元直刺2-2.5寸，得气后行补法操作。上巨虚、足三里直刺1.5寸，得气后施平补平泻法。八髎穴3寸针入第1、2、3、4骶后孔2.5寸，使针感放射至肛门或会阴。天枢、腹结、大肠俞、中髎配合使用电针，电针频率为50HZ，疏密波，强度以病人能耐受为度。灸四神聪每次15分钟。两组穴位隔天交替使用，每日1次，每次留针30分钟，共治疗20次。
2． 观察指标
根据患者每日排便日记，停止其他治疗后观察针灸治疗后症状变化。与患者治疗前2周平均情况作对照。
2.1粪便性状 根据布里斯托尔硬度评分，分散坚果样大便（1分）；硬结状蜡肠样大便（2分）；表面有裂缝的蜡肠（3分）；表面光滑、柔软样蜡肠便（4分）；分散团块样软便（5分）；糊状便（6分）；水样便（7分）；将停止其他治疗后无法自行排便，仍需依赖开塞露或泻药者记录入排便日记，其粪便性状不记入治疗统计。
2.2便意感 治疗后至下次治疗前询问患者是否有便意，记有和无，根据排便日记，计算治疗后1周（d2-d7）、2(d8-d14)周、3(d15-d21)周分别出现便意次数的总数。
2.3排便次数评分 治疗后至下次治疗前记录患者是否排便，记有和无，根据排便日记，计算治疗后1周（d2-d7）、2(d8-d14)周、3(d15-d21)周内排便次数，1－3天排便1次记1分，4－6天排便1次记2分，不采取措施无法排便者记3分。
2.4腹胀 采用计分法，根据排便日记记录情况统计。0分:无症状；1分-轻度：经提起才感到有症状；2分-中度：症状明显，不经提起即可注意到该症状，但不影响日常生活和工作；3分一重度：症状明显，影响日常生活和工作。
2.5 PAC-QOL评分 采用基于PROs设计的国际便秘患者生活质量评分表8治疗前后由患者自行评分，由医师根据患者在四个方面（1）身体不适（4个问题）；（2）心理不适（8个问题）；（3）便秘相关的焦虑和关心（11个问题）；（4）对治疗的满意度（5个问题）分别计分，该评分表共28个问题，根据四个方面分别对应题目及患者的评分计算四个单项分和总分。分值为0-112分，分值越高，生活质量越差。
3. 疗效评估
疗效判定参照《中药新药临床研究指导原则》9制定
3.1 总体疗效评估 临床痊愈：主要症状消失，大便性状正常，不使用任何泻药及开塞露每周排便大于两次，保持2周以上。好转：症状明显改善，每周使用泻药/开塞露/灌肠等少于1次，或每4-6天排便1次。无效：症状无改善，仍需要依赖刺激性泻药等。患者分别在治疗结束时，治疗后1月和治疗后3月统计。
3.2 PROs评估 各种症状治疗前后自身对照比较，PAC-QOL表四个项目和总分治疗前后自身对照比较。
4. 统计方法
所有统计计算用SPSS11.5统计分析系统进行，数值变量采用均数和标准差表示，治疗前后变化值采用配对t检验和卡方检验，以P≤0.05作为有显著性统计学意义，以P≤0.01作为有高度显著性统计学意义。
1.1 治疗前后开塞露或泻药使用情况比较 治疗前与治疗后1周、2周、3周比较，开塞露或泻药使用人数逐渐减少，不同时点使用与不使用开塞露或泻药人数构成比差别有高度统计学意义（P＜0.0001）。见表1。
表1 治疗前后开塞露或泻药使用情况比较（n）
| 使用 | 不使用 | 统计量 | Ｐ |
治疗前（n=30） | 20（66.67%） | 10（33.33%） | CMHc2 = 25.16 | <.0001 |
W1（n=30） | 9（27.27%） | 21（72.73%） | ||
W2（n=30） | 5（16.67%） | 25（83.33%） | ||
W3（n=30） | 4（13.33%） | 26（86.67%） |
1.2 治疗前后便质情况比较 治疗前与治疗后1周、2周、3周比较，便质评分高分人数比例呈上升趋势，见图2-2-2；不同时点便质分值组间人数构成比差别有高度统计学意义（P＜0.0001）见表2。
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