护肝和杀灭肿瘤如何兼顾，肺癌靶向治疗需从长计议

EGFR-TKI靶向治疗相较于化疗具备精准杀死肿瘤细胞的特点，因此近年来已成为越来越多EGFR突变非小细胞肺癌患者的首选治疗手段。第一代靶向药吉非替尼、厄洛替尼，第二代阿法替尼，第三代奥希替尼等药物的涌现，让患者拥有越来越多的治疗选择，肺癌真正跨入了“精准治疗时代”。

EGFR-TKI相关药物性肝损伤或比疾病更严重

肺癌EGFR-TKI靶向治疗除了需要关注无进展生存期(PFS)、总生存期(OS)、客观缓解率(ORR)等疗效指标，还需要注意EGFR-TKI靶向药的不良反应，2019年《EGFR-TKI不良反应管理专家共识》指出：“EGFR-TKI导致的最常见的消化系统不良反应主要包括腹泻和肝损伤”，而腹泻相对于肝损伤而言，症状更加明显便于发现，并且相对易于管理，而EGFR-TKI相关性药物性肝损伤(DILI)起病相对较隐匿，临床表现通常无特异性，一旦发生，影响呈全身性表现，严重降低患者生活质量。尤其我国为肝病大国，中国大陆患者的肝脏毒性发生率跟世界其他地区包括日本、中国台湾相比更高，肝功能不良者若同时患有肺癌，更要警惕。

由于目前临床上尚无可用的特异性治疗药物，一旦发生肝功能受损，对于症状较为轻微的患者，迅速停止使用EGFR-TKI靶向药通常是唯一可能有效的治疗。如果为了控制肿瘤进展而继续用药，患者则很有可能会面临肝损伤加重的风险，进而导致急性肝衰竭或亚急性肝衰竭。

明确临床症状，做好随访，提早发现

根据目前已公布的不同EGFR-TKI的Ⅲ期临床研究数据，DILI的发生率为5%~55.3%，≥3级的发生率为0.4%~26.3% 。

DILI的临床表现相对无特异性，主要根据实验室检查来诊断。

临床症状：部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等表现。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。

实验室检查：血清谷丙转氨酶(ALT)、 谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶 (ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)和总胆红素(TBil)等改变，一旦出现白蛋白降低，凝血功能异常通常提示肝脏受损严重。因此，EGFR-TKI治疗期间需要定期复查肝功能相关指标，以便于早期发现潜在的DILI。

“护肝”和“杀灭肿瘤”如何兼顾

难道在EGFR-TKI靶向治疗中，“护肝”和“杀灭肿瘤”就难以兼顾?从临床实际来看并非如此，只要患者在治疗之初能够从长远考虑，根据自身情况选择合适的EGFR-TKI靶向药物，依然有可能防范于未然，避免肝损伤。

最近在《中国肺癌杂志》发表的由中国抗癌协会肺癌专业委员会牵头，组织国内肿瘤科、呼吸科、消化科、皮肤科、中医科等众多专家共同拟定的《EGFR-TKI不良反应管理专家共识》(简称《共识》)基于多个III期临床试验数据，综合整理出不同EGFR-TKI靶向药发生药物性肝损伤的发生率：

当肝细胞受损，谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)数值升高。因此，谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)是判断EGFR-TKI靶向药是否导致药物性肝损伤(DILI)的重要指标 。

从上图数据可以看出，阿法替尼、厄洛替尼、埃克替尼对肺癌患者的肝损伤都较小，其中阿法替尼发生严重肝损伤的概率最低。因此，对于有轻中度肝功能不全、肝炎病史、酒精性肝硬化病史等特殊的肺癌患者人群，使用第二代EGFR-TKI靶向药阿法替尼，可以兼顾肿瘤治疗的长期疗效及安全性，避免肝功能进一步恶化。

在EGFR-TKI靶向治疗中，肺癌患者在治疗早期就要为长远着想，须权衡抗癌治疗的获益和不良反应的风险，既要避免患者因不良反应停药从而影响治疗效果，也要避免长期用药所致的肝功能受损。除了开始的药物选择，后期的随访和定期检查不可忽视。文章来源于肺癌PD-1及靶向药等临床招募公众号：ai帮帮