作者：曾繁典 发布时间：2012-6-25 16:32:09 来源：健康报
●传统生命神圣论强调人的生物学生命意义，却忽视了生命的社会学意义。现代生命神圣论认定生命神圣是指生命时值、生命质量和生命价值三要素统一的神圣。尊重生命，不只是尊重生命时值，更要尊重生命的质量和价值。
●在现代社会，人道主义与功利主义的对立不可避免，这就要求现代医学伦理学坚持人道主义思想，坚持医学人文精神，运用伦理学的智慧，在对立、争议中寻找“合理的平衡”，造福患者。
●虽然各种伦理体系存在理论差异，但人类伦理实践所追求的基本目标——让“人类生活更美好”，却是我们共同的心愿。
编者按：在现代社会价值观多元化的形势下，各种不同的价值观都会在医疗实践中有所体现。学习伦理学知识，有助于医务人员深入理解医疗卫生实践面临的各类伦理问题，思考其中的伦理困惑，发现问题症结。这对认识和解决社会医疗热点问题，大有裨益。
学习我国传统医学，我们最深切的感受是中国传统医学所遵循的仁爱救人、赤诚济世的行医准则，这种医乃仁术的理念一直沿袭至今。古希腊的《希波克拉底誓言》作为西方医学经典，已经沿用了2300多年，誓言精神被医生视为行为规范。1948年，世界医学协会以《希波克拉底誓言》的内涵为基础，制定并颁布了《日内瓦宣言》，成为全世界医务人员共同遵守的行为准则。可以看出，从我国医乃仁术的理念，到《希波克拉底誓言》、《日内瓦宣言》，内容一脉相承，即医学人道主义构成了医学伦理学的核心理念。
医学人道主义在医疗实践中体现为医生尊重患者生命，视治病救人为天职；它强调尊重患者人格、尊重患者平等医疗权利、尊重患者的生命价值。医学人道主义通过医务人员仁爱、公正、诚实、慎行、廉洁、进取的医学美德得以践行，实现对患者健康负责的道德责任。在1941年抗日战争最艰苦的时期，毛泽东主席曾亲笔书写：“救死扶伤，实行革命的人道主义”。毛主席的题词把医学伦理的核心理念和革命事业结合起来，成为激励我国医务工作者全心全意为人民服务的精神力量。
医学伦理法典、宣言的出现，并未能有效阻止违背伦理原则事件的屡屡发生
20世纪以来，医学科学的社会化使医学对社会担负起越来越多的道德责任。之前，世界各国虽然制定了许多医德规范，但已不适应医学和医德发展及国际交流的需要，于是制定全世界医务人员共同遵守的国际性医德规范就显得十分迫切。1946年，纽伦堡国际军事法庭通过了著名的《纽伦堡法典》，制定了关于人体实验的基本原则：“一是必须有利于社会；二是应该符合伦理道德和法律观点”。1948年，世界医学协会出版的《医学伦理学日内瓦协议法》，标志着现代医学伦理学的诞生。然而，医学伦理法典、宣言的出现，并未能有效阻止违背伦理原则事件的屡屡发生。
案例一：塔斯基吉梅毒实验。为研究梅毒的传播及致死情况，美国公共卫生部自1932年起授权塔斯基吉研究所启动全称为“针对未经治疗的男性黑人梅毒患者的实验”。面对免费治疗等条件的诱惑，399名感染梅毒的黑人男子和201名没有感染梅毒的黑人男子在不知情的情况下成为“受试者”。这项实验的研究人员隐瞒事实真相，有意不给这些梅毒感染者提供任何治疗。即使是在1947年青霉素成为治疗梅毒的有效药物后，研究人员也没有给参与实验的黑人患者提供必需的治疗。由于对受试患者刻意不予有效治疗，截至1955年，本实验中1/3的受试者直接死于梅毒，大批幸存者处于梅毒晚期。
案例二：辉瑞公司于1996年在尼日利亚对200名患儿进行药物实验。尼日利亚政府向首都阿布贾联邦高等法院提出起诉，控告辉瑞公司未获尼日利亚政府相关机构批准，在患者及家长不知情的情况下，利用卡诺州脑膜炎患儿进行新型抗菌药“特洛芬”（Trovan）的人体实验。实验导致11人死亡，其余181名患儿全部落下残疾，有的失明、耳聋，有的全身瘫痪。这样的做法显然有悖伦理。尼日利亚政府就此提出近70亿美元的索赔要求。辉瑞公司为避免无休止的法庭论战，向尼日利亚政府提出一项和解方案，赔偿1.5亿美元，并提供足够资金帮助尼日利亚建设一座现代化传染病医院。
案例三：浙江省海宁市中医院“人参预防大肠癌研究项目”的实验。从1998年10月开始，海宁市农民沈新连在当地卫生院医生的监护下，每周免费服用两粒韩国人参丸。沈新连并不知道，自己已参加韩国一家机构进行的药物实验。到1999年7月，沈新连感到头痛、头晕，检查的结果是高血压，但医生否认了高血压与服用人参丸的关系，于是她仍旧一次不误地服用人参丸，直到2001年三年实验期满。到2002年3月，沈新连已不能干农活，吃饭时，手里的碗都会突然掉下来，还经常流鼻血。2004年2月23日，沈新连被病痛折磨两年多，肾脏彻底坏死，因肾功能衰竭、尿毒症死亡。沈新连的子女将负责药物实验的海宁市中医院告上了法庭。后经调查，人参丸药物临床实验在未获得国家食品药品监督管理局和伦理委员会批准的情况下就草率组织实施，有违伦理。
传统生命神圣论强调任何情况下都要尊重人的生命，倡导互助、扶弱、助残
早期医学伦理学以传统生命神圣论为基础，强调任何情况下都要尊重人的生命，倡导互助、扶弱、助残的仁爱思想，对开启人类关爱生命的良知发挥着重要作用。传统生命神圣论强调医生对所有患者应皆如至亲，普同一等，不论其地位、财产、民族、年龄、相貌如何，不论聪明愚笨、关系亲疏、有无恩怨，因此成为世界医德公认的准则。传统生命神圣论是人类探索生命，促进医学发展的强大动力。以传统生命神圣论为基础的医学人道主义，亦成为医务人员关爱患者生命，竭力维护患者健康和权益，尊重患者人格的伦理学思想基础。
随着医学科技的进步和医学的社会价值日益增长，传统生命神圣论的局限性逐渐显露。传统生命神圣论强调人的生物学生命意义，却忽视了生命的社会学意义，从而与社会的发展和文明进步发生冲撞。传统生命神圣论强调人的生物学生命的存在价值，把每个具体的生命神圣化和绝对化，而忽视生命质量的意义。当特定患者因患绝症濒临死亡且疼痛不堪时，或患者处于长时间不可逆转的昏迷状态时，仍以生命神圣为依据，消耗大量人力物力去延长生命过程，徒增患者和亲属的痛苦，并可能影响卫生资源的合理分配，阻碍医学与社会的发展进步。这是传统生命神圣论在医学发展过程中所面临的困惑之一。
现代生命神圣论认定生命是“生命时值、生命质量、生命价值”三要素的结合
对传统生命神圣论的辩证思考，促进了现代生命神圣论的发展。在尊重生命的基础上，注重生命的社会学意义，认定人的生命属性是自然属性和社会属性的统一体，这构成了现代生命神圣论的特征。现代生命神圣论突出人的生命所特有的自觉意识和理性活动，认定生命是“生命时值、生命质量、生命价值”三要素的结合。生命时值是生命的存在基础，生命质量是生命的物质内涵，而生命价值则构成生命的归宿。人的生命正是上述三要素产生、发展、消亡的过程。现代生命神圣论认定生命神圣是指生命时值、生命质量和生命价值三要素统一的神圣。尊重生命，不只是尊重生命时值，更要尊重生命的质量和价值。通过对生命存在的基础、生命的内涵及归宿的全面认识，体现对生命整体性的尊重，这是医学伦理学理论的进步。
当今的医学对生命的掌控能力日益增大，人的生命的某些自然进程可被人为地改变和选择。本应由自然生命按自身规律完成的过程，在生物医学技术的介入下，成为在一定程度上遵照人的意志完成的过程。如许多濒临死亡或已进入不可逆性深度昏迷状态的患者，依靠人工呼吸机和其他救护设备来长时间地维持心跳呼吸，仅以一种生物性而非社会性的方式残存生命。如对于具有严重缺陷的新生儿，尽一切办法予以治疗和抢救，而无法赢得患儿的生命质量及生命价值。
现代生命神圣论认定生命时值、生命质量及生命价值的统一，当生命的质量与价值已经丧失，单纯维持其生命时值，割裂生命质量和价值与生命时值的必然联系，不仅不是对生命神圣的尊重，反而是对生命神圣的践踏。现代生命神圣论是对传统生命神圣论的继承和发展，在尊重医学人道核心理念的基础上，发展新的生命道德观，为解决当代医学科技发展带来的新的生命伦理问题，提供了现实的伦理基础。
医学进步带来的伦理学难题均涉及人道主义与功利主义争议
现化医学的进步，使得大量医学创新技术用于临床，也引发了许多新的伦理问题，如生育控制技术、辅助生殖技术、器官移植技术、安乐死与临终关怀等，这些都涉及人道主义(义)与功利主义(利)的争议。医学伦理必须面对这些涉及“义、利”之争的道德难题。传统伦理学往往是“舍利取义”，而现代伦理学或医学伦理是否总是会作出“舍义取利”的选择呢？这是值得医务人员不断思考的问题。在现代社会，人道主义与功利主义的对立不可避免，这就要求现代医学伦理学坚持人道主义思想，坚持医学人文精神，运用伦理学的智慧，在对立、争议中寻找“合理的平衡”，造福患者。
对医学临终关怀中安乐死措施的争议，应能以现代生命神圣论为基础得出合理的结论。安乐死原意为无痛苦、有尊严的死亡，指运用无痛苦的措施终结因患不治之症而极度痛苦者和临终衰竭者的生命。这类旨在终结仅具生物学意义生命的医学措施，引发了大量的心理、宗教、情感、伦理和社会问题，成为全球关注的争论性议题。
传统生命神圣论认为，人的生命是神圣的，应尽一切可能维持人的生命，直至生命自然终结。中国素有“人命至重，有贵千金”，“一心赴救，无作功夫形迹之心，如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼”的医训。基于此，安乐死被视为对人的生命的放弃，有违医生天职，是一种不道德甚至是犯罪的行为。传统生命神圣论认为，医学技术总是不断向前发展的，绝症患者虽然从理论上说不可治愈，但是只要他还没有死去，就仍然有治愈、恢复健康的可能，而这种可能是人们不能预料的。所以，任何时候都不能实施安乐死，而应等到患者的死亡成为既定事实，再放弃治疗。从这种观点看，安乐死不仅是不道德的，也是医务人员高度不负责任和缺乏人道主义的表现。
现代生命神圣论认为，人的生命固然神圣，但人的生命应与生命质量、生命价值相关联。对于那些极度痛苦、生命已无可挽回的患者来说，其生命除难以忍受的痛苦外，已无生命质量可言。在医药卫生资源和个人经济实力有限的情况下，不惜成本挽救并延长其生命时值，不符合现代生命伦理理念。而采取有效措施解除患者痛苦，让其安乐死去，应视为符合伦理的道德作为。
有关安乐死的医学伦理学争议，在国际上还将长期继续。这类争议也涉及“人道主义与功利主义”在医学上的冲突。安乐死的出发点是人道主义，还是功利主义，是医学伦理学的大是大非。从解除患者痛苦，尊重患者选择死亡方式的权利，维护患者人格尊严的角度出发，是人道主义立场。而仅从生命质量、生命价值或避免医疗资源的不必要浪费等角度出发，则是功利主义立场。目前，不同社会条件下对此认识不一。主流观念坚持认为，只有从人道主义立场出发，符合患者权利的安乐死，才是道德的，而任何其他依据均不应成为支持安乐死的理由。
在提高生命质量的前提下如何维护生命权利的神圣性，是伦理学必须解答的问题
传统生命神圣论认为，一切生命的存在都具有至高无上的价值，因而在任何情况下维护、保存和延长人的生命的所有行为都是道德的。据此，传统生命神圣论反对现代生育控制技术，反对计划生育措施的推广，这就成了现代社会有计划控制人口数量增长、提高人口质量的伦理障碍。
生育控制技术在20世纪逐渐成熟并得到长足发展，然而围绕这一问题的伦理纷争却始终没有终止。由于受基督教神学思想的深刻影响，避孕、绝育在西方被认为是“剥夺人繁殖生命的自然力，破坏上帝和自然法律”的不道德行为；人工流产更被视为一种扼杀生命、伤害无辜的罪恶行为；计划生育同样被看做是亵渎上帝、侵犯人权的恶行。因此，在20世纪中叶以前，几乎所有的西方法律都禁止避孕、绝育和堕胎。20世纪初，世界上首先倡导计划生育的美国护士玛格丽特·桑格曾多次被判刑入狱。直至20世纪50年代，由于世界人口急剧膨胀所带来的社会危机和人类生存危机，大量安全可靠、方便实用的节育器具和技术的问世，西方女权运动的高涨，节育措施才逐渐在西方推广，人工流产在许多地方也取得了合法地位，计划生育日益成为人们的共识。
在避孕问题上，尽管20世纪50年代后西方法律一般都不再禁止，但有些人仍对此提出道德责难，认为避孕会造成结婚与生育的分离，使人们放弃生育的义务，从而影响到社会和国家利益及人类的繁衍。避孕术的推广可能会诱发婚前性行为、非婚性关系及性乱交，导致社会道德堕落，家庭结构不稳定。尤其在西方一些地区人口出现负增长、两性关系紊乱、青少年性犯罪增加的情况下，更应对避孕术的研究、分配和使用加以社会调控，不能放任自流。
在绝育问题上，个人的自由选择权已基本得到西方社会的承认，但对于因社会理由而行绝育术，如为了提高人口素质而对智力低下者、严重遗传疾病或精神病患者强迫绝育，或为控制人口增长强制绝育等现象则有颇多争议。绝大多数人反对这样做，认为它太不人道，侵犯了人权。
关于人工流产的伦理问题，是西方现代生命伦理学探讨的热门话题，人们争议的焦点在于如何看待胎儿的生存权利及母亲选择生活的权利。来自传统宗教势力的极端保守派的观点认为，胎儿就是人，具有与成人同等的权利，因而任何形式、任何阶段的人工流产都是不道德的，甚至是有罪的。大多数中间派的观点赞成有条件、有选择的人工流产，认为胎儿的生命权虽然应当被承认，但不是绝对的，在胎儿发育早期或当胎儿的生存威胁母亲的生命健康时，母亲的权利应居于更高的地位。据此，20世纪70年代后，英、美、法、德、加拿大等国的法律一般允许妇女在怀孕三个月内，在医生同意下合法人工流产，但流产的目的限于保护母亲的身心健康和名誉，防止遗传疾病和先天性疾病患儿的出生，反对把人工流产作为计划生育的措施。
过度医疗违背医学伦理学原则，有造成患者医源性疾病的风险
当下我国医药界面临过度医疗和医患纠纷两大伦理学困惑。
过度医疗指违背医学规范和伦理准则，超过病情实际需求，实施不恰当、不规范的医疗行为，包括过度检查、过度治疗、过度用药等医疗行为。2011年初，国家发改委有关人士曾报道，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输8瓶液，远高于国际上每人2.5瓶~3.3瓶的水平。据卫生部统计，中国68.9%的住院患者使用抗菌药物，37.0%的患者联合使用抗菌药物，平均100名患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍以上。老百姓这样形容看病贵的现状：“生不起，剖腹一刀5000起；病不起，药费利润10倍起。”
过度医疗违背医学伦理学基本原则，违背节约医疗资源的原则，造成医疗费用高涨，国家不堪重负。过度医疗同时也违背以最小医药代价获得最大医疗效果的优化原则，违背患者医疗自主权与知情同意权。过度医疗有造成患者医源性疾病的风险，违背有利无伤原则，必然影响医院与医生的信誉。
面对过度医疗的伦理困惑，我国医药卫生体制改革规划已形成了整套对策：通过医疗体制改革，国家合理配置医疗卫生资源，铲除过度医疗的社会体制性土壤。同时建立健全完善的社会监督机制，增加医疗服务质量的透明度；重视普及医药卫生保健知识，引导患者清除不科学的医疗消费观念；尽快建立科学规范的药品定价体系，铲除药品虚高定价；建立并推广标准治疗指南和疾病防治的科学临床路径；切实提高医务人员的职业道德水平和业务能力；正确处理医疗卫生单位经济效益与社会效益之间的关系，回归医学伦理学的核心理念，即医学人道主义。唯此，医疗机构才能真正走出当下的信任危机。
医务人员强化医学伦理理念，将成为化解医患纠纷的内在动力
医患纠纷专指在患者与医疗机构之间发生的，包括医疗纠纷在内的所有民事权益的争议。如涉及名誉、隐私、肖像、知情同意权受到侵害，甚至财物损失、意外受伤等，都可构成医患间民事争议。医患纠纷事件已成为我国医药界乃至整个社会的关注焦点。医患纠纷影响医疗秩序，伤害患者，伤害医务人员，形成两败俱伤的社会乱象。
医患纠纷的成因复杂，涉及社会、医疗机构、医务人员及患者诸多因素。医方因素涉及医院管理落后、医德滑坡、服务意识淡薄、医患双方缺乏有效沟通等因素；患方因素则涉及缺乏医学知识、对就医期望值过高、医患双方沟通不畅等。有鉴于此，解决医患纠纷需要医疗机构、卫生行政管理部门、劳动人事部门、教育部门、纪检监察部门、司法机关、新闻单位等有关部门的共同参与，将其视作一项亟待认真实施的社会系统性工程。
医疗机构及医务人员强化医学伦理理念，将成为化解医患纠纷的内在动力。医疗实践的本质是医方为患方提供医疗服务的过程。在医患关系中，医方实际起着主导作用。据统计分析，医患纠纷的起因约有1/3是医患双方缺乏及时有效的沟通或医疗服务不到位，服务态度不好。医方在行使医疗职责的过程中，若态度冷淡、缺乏对患者权益和情感的尊重，就会阻碍医患间的顺畅沟通，成为引发矛盾甚至冲突的主因。在医疗实践中，体现对患者的人文关怀，理解患者的权益和病患中的情感变化，尽其所能解除患者病痛，尽其所能让患者知情，许多矛盾就可能化解在萌芽中。
面对复杂的医学和社会问题，为完善伦理决策，广大医务人员及管理者需要有意识地学习医学伦理学和相关社会学知识。在现代社会价值观多元化的情况下，各种不同的价值观都会在医疗实践中有所体现。了解各种价值观的实质和表象，相互理解，扬清避浊，可有效避免不必要的医患冲突。学习伦理学知识，有助于我们深入理解医药卫生实践面临的各类问题的伦理实质，发现问题症结，有的放矢地解决问题。虽然各种伦理体系间存在理论差异，但人类伦理实践所追求的基本目标——让“人类生活更美好”，却是我们共同的心愿。
