不同鼻炎，药物选用不同

1月23日

来源：医学之声 作者：高丽丽

鼻炎是一组由多因素所致的、发生于鼻腔黏膜的炎性病变，以鼻塞、流涕等症状为主要特征，其发病与局部因素（包括病毒、细菌感染、黏膜变态反应、病理性神经反射或组织结构异常等）及全身因素（包括系统性慢性疾病如贫血、糖尿病等，维生素A或C缺乏等营养不良，烟酒过度和/或长期过度疲劳及内分泌失调等）有关。

鼻炎根据病程长短，可分为急性鼻炎和慢性鼻炎。其中慢性鼻炎根据黏膜炎症的类型，又可分为变应性鼻炎、非感染非变应性鼻炎（分为血管运动性鼻炎（特发性鼻炎）、伴嗜酸性粒细胞增多的非变应性鼻炎、药物性鼻炎、味觉性鼻炎、激素性鼻炎和老年性鼻炎等）和感染性鼻炎。急性鼻炎多由细菌或病毒感染所致，有自行愈合或用药后快速愈合的倾向。慢性鼻炎通常病程较长，易迁延不愈，或停药后反复发病。此外，局部变应性鼻炎是有鼻痒、喷嚏等变应性鼻炎的典型鼻部症状，但未能检测到变应原特异性IgE升高。

一．鼻腔局部用治疗药物

鼻腔局部用药（鼻用糖皮质激素、鼻用抗组胺药物、鼻用减充血剂和鼻腔盐水盥洗等）是治疗急、慢性鼻炎的最主要药物。全身用药可作为辅助治疗，以口服为主，可适当使用口服抗病毒和抗细菌药物、抗组胺药物、抗白三烯药物、糖皮质激素、减充血剂和黏液促排剂等。

分类

药物

注意事项

鼻用糖皮质激素

布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等

①糖皮质激素有强大的抗炎作用，鼻用糖皮质激素增加了亲脂性，与糖皮质激素受体的亲和力较全身用糖皮质激素增强，延长了作用时间及半衰期，还延长了药物在鼻黏膜的滞留时间，增加了鼻黏膜对药物的摄取量。可抑制参与炎性反应的多种炎性细胞包括抗原呈递细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等，抑制鼻黏膜上皮细胞合成各种细胞因子和趋化因子，减轻鼻黏膜的水肿，抑制血管扩张，有效控制鼻塞、流涕、喷嚏等鼻部症状。鼻用糖皮质激素可用于治疗变应性鼻炎、非感染非变应性鼻炎。

②不良反应一般为轻度或中度的局部反应如局部刺激症状、鼻出血、鼻干燥或烧灼感等。严重高血压、糖尿病、胃十二指肠溃疡、骨质疏松症、有精神病史、癫痫病史及青光眼的鼻炎者慎用。

鼻用抗组胺药物

氮卓斯汀、奥洛他定、左卡巴斯汀等

①组胺可刺激神经末梢致瘙痒，刺激毛细血管扩张和腺体分泌，是引起变应性鼻炎者鼻痒、喷嚏、流涕等症状的主要炎性介质，且在部分非感染非变应性鼻炎的发病过程中也发挥一定的作用。鼻用抗组胺药物可阻断组胺引起的神经末梢反应或血管反应，迅速缓解鼻痒、喷嚏等鼻部症状，可用于变应性鼻炎，也可用于非感染非变应性鼻炎（如血管运动性鼻炎、伴嗜酸性粒细胞增多的非变应性鼻炎）。

②与口服抗组胺药物相比，鼻用抗组胺药物起效迅速，且一般无中枢抑制作用或抗胆碱能活性等不良反应。与鼻用糖皮质激素相比，鼻用抗组胺药物的抗炎活性稍弱，但在控制鼻痒、喷嚏及流涕等鼻部症状的起效速度上优于糖皮质激素，二者有一定的互补作用。

③较常见不良反应为口苦和咽部刺激感，其他包括嗜睡、头痛、鼻出血和鼻部不适等。

鼻用减充血剂

麻黄碱、羟甲唑啉、萘甲唑啉等

①减充血剂是α受体激动剂，可直接刺激血管平滑肌上的α1受体，引起血管平滑肌收缩，减少局部组织液生成，鼻用减充血剂可迅速减轻鼻黏膜充血和肿胀，有效缓解鼻塞症状，但并无抗炎作用。其适于伴严重鼻塞的鼻炎者，是一种单纯的对症制剂。

②鼻用减充血剂可单独使用，连续用药不超过7d。也可与鼻用糖皮质激素联合和/或鼻用抗组胺药物联用，短期使用鼻用减充血剂和抗组胺药物复合制剂（如色甘萘甲那敏鼻喷雾剂）可产生明显的协同效应，可有效改善鼻塞、流涕等鼻部症状。

③鼻用减充血剂有作用短暂、失效迅速，并有反跳效应和药物依赖性等缺点，长期使用反而会出现增量减效现象，最终诱发药物性鼻炎。其他常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼和针刺感，全身副作用包括升高血压、加快心率、升高血糖、引起甲亢和青光眼等。

鼻腔盐水盥洗

等渗和高渗盐水

①鼻腔盐水盥洗是治疗鼻炎的辅助手段，可有效改善鼻塞、流涕等鼻部症状，适于成人和儿童鼻炎者，慎用于婴幼儿者。可与鼻喷糖皮质激素、鼻喷抗组胺药物等联用。急性鼻炎者应配合使用抗炎药物，避免感染扩散。

②高渗盐水对减轻鼻黏膜水肿，改善鼻黏膜纤毛清除有更好的效能，但长期使用有改变鼻腔微生态的风险。高渗盐水鼻腔冲洗偶可引起鼻腔疼痛或不适感，可改用等渗盐水冲洗。

其他

鼻用肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠滴鼻液等

①肥大细胞膜稳定剂可稳定肥大细胞膜，抑制其释放组胺、白三烯、5-羟色胺和缓激肽等致敏介质，而发挥抗敏作用，可显著减轻鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等典型变应性鼻炎症状。

②不良反应偶有鼻刺痛、烧灼感、喷嚏、头痛、嗅觉改变等，罕见有鼻出血、皮疹等。

鼻用抗胆碱药物

通过抑制乙酰胆碱及其信号通路，致腺体分泌减少，使变应性鼻炎的鼻腔高分泌状态获得显著改善。目前国内仅有雾化剂用于下气道炎症，尚无专门用于鼻炎的鼻喷剂。

二．变应性鼻炎（AR）不同表型的用药

变应性鼻炎（AR）是机体暴露于过敏原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，主要症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞。其根据变应原种类，可分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎；根据症状发作时间，可分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎；根据疾病严重程度，可分为轻度变应性鼻炎、中度变应性鼻炎和重度变应性鼻炎。

注：表型或称临床表型或外表型，是可观察到的临床特征，是遗传特征、免疫炎性机制、生理特性和宿主反应性的综合外在表现。AR者的表型包括鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等临床症状，个体差异性相对较小。

治疗AR的主要药物有抗组胺药物（口服和鼻喷）、糖皮质激素（口服和鼻喷）、口服抗白三烯药物、减充血剂（口服和鼻喷）、鼻喷抗胆碱药物和肥大细胞稳定剂等。组胺主导的AR者临床症状以鼻痒、喷嚏为主要特征，对口服和鼻喷抗组胺药物治疗反应好；白三烯主导的AR者临床症状以鼻塞和流涕为主要特征，对糖皮质激素治疗和抗组胺药物反应欠佳，需使用抗白三烯药物。

⑴ARIA指南（2001版）将AR分为轻度间歇型、轻度持续型、中重度间歇型和中重度持续型。①轻度间歇型：推荐单独使用抗组胺药物（口服或鼻用）和/或减充血剂，或口服抗白三烯药物；②轻度持续型和中重度间歇型：推荐口服抗组胺药物、鼻用抗组胺药物和/或减充血剂、鼻用糖皮质激素或口服抗白三烯药物；③中重度持续型：推荐按顺序首先使用鼻用糖皮质激素，视情况可单独或联用口服抗组胺药物和/或抗白三烯药物。

⑵日本AR诊疗指南（2017版）将AR分为常年性和季节性AR2个类型和轻、中、重度3个型别，并将中度和重度AR者根据表型特征分为不同的亚型。

常年性AR：

①鼻痒、流涕型：中度AR推荐二代抗组胺药物或肥大细胞稳定剂或鼻用糖皮质激素；重度AR推荐鼻用糖皮质激素联合二代抗组胺药物；

②鼻塞型或鼻塞为主的混合型：中度AR推荐单用鼻用糖皮质激素、二代抗组胺药物加减充血剂、抗白三烯药物、抗前列腺素D2药物或Th2细胞因子抑制剂；或鼻用糖皮质激素与抗白三烯药物、抗前列腺素D2药物或Th2细胞因子抑制剂联用；

季节性AR：

①鼻痒、流涕型：中度或重度AR均推荐鼻用糖皮质激素联合二代抗组胺药物；

②鼻塞型或鼻塞为主的混合型：中度AR推荐鼻用糖皮质激素联合二代抗组胺药物，加抗白三烯药物或抗前列腺素D2药物，或鼻用糖皮质激素联合二代抗组胺药物加减充血剂；重度AR推荐鼻用糖皮质激素联合二代抗组胺药物，加减充血剂；或鼻用糖皮质激素联合二代抗组胺药物，加抗白三烯药物或抗前列腺素D2药物。