讨论成员：
Carol Wysham：华盛顿州斯波坎市内分泌学家和临床医学教授
Chris Cannon：马萨诸塞州波士顿布莱根妇女医院心脏病教授
Shubrook：加州瓦列霍（Vallejo）Touro大学：家庭医生、分泌学教授
01
2型糖尿病和心血管疾病的紧密联系
这是一个日益重要的领域，对糖尿病患者数量的估计正在飙升。不幸的是，我们下面将要讨论的内容都变得非常普遍。估计有3000万美国人患有糖尿病。到2030年，这一数字估计将达到5500万，这真是令人难以置信。
与没有糖尿病的人群比较，糖尿病患者的心血管疾病风险要高出2到4倍，心力衰竭的风险增加2到6倍，中风和心血管死亡的风险在很多不同的研究中总是高出50%。不幸的是，并不是所有的人都意识到了这一点。
我们再来看看患者的寿命。对于50岁以上的成年人，与没有糖尿病人群比较，糖尿病患者的寿命会缩短7到8年。这是糖尿病的一系列悲惨后果的结局。随着时间的推移，糖尿病患者需要住院治疗的比例不断升高。其中因心力衰竭、急性冠状动脉综合征、与心律失常相关的中风、出血性中风而住院的病人占大多数。这就是我们努力降低心血管风险的关键所在。希望通过新的疗法，我们能够在减少这些并存病方面取得进展。
02
糖尿病的跨专业护理
内分泌专家的视角：
因为糖尿病是一种十分复杂的疾病，所以糖尿病的管理是一项团队活动。对于初级保健医生，通常会被所发生的事情搞得不知所措。老实说，我们需要心脏病专家、肾脏病专家、药剂师一起工作。此外，还涉及到医疗保健领域的其它方面，包括教育工作者、营养师等。因此，我们需要与更多的相关人员合作，尽可能提供最好的护理。
糖尿病成年患者至少合并以下一种疾病：ASCVD、、心力衰竭、糖尿病肾病或心血管疾病的高风险，在解决血糖控制的同时必需解决“心脏病学的ABCs”（ABCs of cardiology）问题，在二甲双胍基础上开始服用GLP-1 RA或SGLT2抑制剂，然后就像ADA的指导方针一样，如果第一种药物不能达到目标，可以考虑添加第二种药物，以最大限度地降低血糖和改善心血管结局。
心内科专家的视角：
鉴于糖尿病患者的心血管和肾脏风险的扩大，必须依赖于跨专业的医疗团队的协作，而不仅仅是内分泌专业的事情。关键之一是糖尿病患者前往心内科就诊之前，通常已经接受了多年的治疗。所以尊重既往治疗史是关键的第一步。我们需要看看一直在跟进病人的初级保健医生或内分泌医生是谁。然后，心内科医生作为团队的成员之一与他们进行沟通和协调。幸运的是，这一点通过电子健康记录就很容易做到。
一方面，心内科医生确实需要糖尿病专科的医生提供帮助以便开始新的药物治疗，例如对新型降糖药物的不良反应和降低血糖的确切效应有更多的了解。此外，在尝试帮助病人改变生活方式并理解这一切的重要性方面，团队的活动绝对是一个关键。另一方面，在降低糖尿病患者心血管风险方面，心内科医生必须发挥积极的作用，需要在决定某事时拥有一定的自主权。
03
在医疗系统中如何改善对糖尿病和心血管疾病患者的护理
COVID - 19大流行给我们带来了很多挑战。但电子或远程医疗的引入确实帮了大忙。通过电子通讯已经能使医疗团队成员之间的沟通做得比以前更好。
需要以病人为中心。为病人制作一个流程与检查表，患者可以根据这个表接受检查，团队采取跟进和跟踪的方式会更好。
需要让病人知道，医生不仅担心他们的血糖水平，同时担心他们面临的心血管病风险和肾脏病风险。某些有高风险心脏病的患者，并不完全了解这一点。他们说：“哦，不，我很好。” 因为他们一直专注于葡萄糖并没有考虑到心脏病的风险。
相反，有些病人会有宿命感。“我得了糖尿病。以后我可能要做透析，或者我会心脏病发作。”很好的循证证据证明我们可以减少这种情况，我们能够真正地帮助他们。基于团队的方法将做到这一点，这真的会带来很大的不同。在新的治疗开始之后，需要确保我们适当地随访患者，这就需要寻求团队的帮助。
内分泌学、肾病学、心脏病学、教育、营养学的专业人员一起工作，这就对病人更好的护理，并减少了各个成员的工作量。除此之外，还需要进一步发挥药剂师和糖尿病教育工作者的作用。重要的是，沟通非常重要。
04
选择降糖药物的新建议
新近发表的指南确实符合最新的临床研究数据。首先，让我们看看2021年新的简化ADA指南。
ADA指南推荐每个糖尿病患者的治疗都从二甲双胍和治疗性生活方式改变开始。然后，你的下一个问题应该是“是否有令人信服的理由使用具有特殊效益的其它药物？”如果一个人有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或者慢性肾脏疾病或者心力衰竭，不管糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何，你的下一个药物应该是胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT2）抑制剂。
但是，其中一些药物不仅仅是治疗糖尿病的药物，它们也是心脏病药物和肾脏病药物。所以，你可以从欧洲心脏病学会的指南中看到，如果一个2型糖尿病患者同时合并ASCVD，或者有非常高的心血管病风险，在初始治疗阶段，你甚至可以首选GLP-1受体激动剂或SGLT2，也就是在使用二甲双胍之前。因此，了解这些高风险情况对我们来说很重要。这些高风险情况包括患有心血管疾病、靶器官损害、有3个或更多的风险因素的人。
如果你关心的是低血糖的预防，会有很多选择，包括GLP-1 RAs，二肽基肽酶-4 (DPP-4)抑制剂，SGLT2抑制剂，以及噻唑烷二酮类(TZD)。如果担心的是体重增加或减肥的需要，可考虑使用GLP-1 RA或SGLT2抑制剂。
我们知道对于许多病人而言，成本是考虑的主要因素。如果患者没有令人信服的适应症，那么服用TZD、磺酰脲类药物和二甲双胍是合适的选择。
显然，我们知道，即使有了这些新的指南，强调了在2型糖尿病和心血管疾病患者中使用这些新疗法的重要性，它们在实践中仍未得到充分利用。
05
如何在GLP-1 RA和SGLT2之间进行选择
GLP-1 RA可能是患有动脉粥样硬化患者的更好选择，因为与中风有关的主要心血管事件可能是最严重的威胁。当然，如果eGFR低于在临床试验中研究的水平，即低于30或25，你肯定会选择GLP-1 RA。如果你的患者糖化血红蛋白含量很高，减肥是首要任务。很明显，有理由选择GLP-1作为患者的首选药物。
SGLT2抑制剂显然是治疗心力衰竭和CKD的更好选择，或者有GLP-1禁忌症的患者，如胰腺炎或其他胆囊类型的问题。
很明显，两类药物都很出色，都可以分别用于许多病人，也可以同时使用。关于GLP-1 RA很明显的一个问题是注射使用的问题。医生需要向患者强调GLP-1 RA不是胰岛素，它们的副作用不相同。
GLP-1 RA实际上恢复了正常生理学，患者可能会更早地有饱腹感。如果你承认这一点，就能将药物的副作用降到最低。有经验的医生总是告诉病人，这类药物会影响你的胃肠道。如果你在进食时适度地吃，慢慢地吃，就能明显减轻饱腹感。如果病人有更大的问题，比如恶心，呕吐或腹泻，这不会消失。对大多数人来说，如果你帮助他们在饮食上做到适度，那么消化道的反应可能相对温和一些，并且对治疗的依从性影响有限。从临床试验来看，90%到95%的人在试验期间能够耐受GLP-1 RA。所以，这意味着只有一小部分人有无法忍受药物的副作用。
现在我们有了口服的GLP-1 RA，它具有心血管保护作用吗? 当然，这类药物应该是相似的。现在有一个正在进行的大型心血管临床试验，试图给予证明。不过，即使是口服GLP-1 RA，对病人的指导仍然很重要。，要告诉他们：空腹服用，不超过4盎司的水。
如今，医生们认识到GLP-1和RA或SGLT2抑制剂的最佳使用非常重要。除此之外，心血管高风险的糖尿病人群服用适当的他汀类药物、降压药和抗血小板治疗也很重要。
原创编译自Medscape网站相关报道。
周
三
相
见
《 鲁 原 心 论 坛 》
陈鲁原
广东省人民医院心内科
广东省心血管疾病研究所
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