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炎症性肠病的医疗成本: 关键问题和未来趋势
文献来源: Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 May;8(5):458-492
全球疾病负担研究的一份报告显示，过去30年来低收入和中等收入国家IBD发病率的激增，发达国家的IBD患病率正在趋于稳定。
因此，全球IBD患者的数量将继续增长，预计未来10年内部分地区的IBD人群患病率将接近1%。
由于IBD不可治愈且病程不可预测，通常患者需要终身监测和治疗，以防止疾病进展和并发症损害患者的生活质量和工作能力。
随着全球IBD患病率和人口老龄化的持续上升，将不可避免地导致IBD患者越来越多的使用医疗卫生资源。
与上述趋势并行的是，IBD新疗法、诊断和预防措施的持续创新，正在为减轻疾病负担创造更多机会。
生物制剂和小分子药物的日益普及，标志着IBD治疗新时代的开始，早期积极治疗和“达标治疗策略”越来越被广泛接受并付诸实践。
所有这些趋势的变化，都将给医疗卫生系统带来负担。这要求我们尽快找到那些可改变的成本驱动因素，并制定策略为所有患者提供公平且负担得起的IBD治疗。
与此同时，各国社会支持系统和报销规则的巨大差异，为预估IBD全球成本负担的工作增加了困难。例如，美国在人均医疗卫生支出方面的排名高于其他高收入国家，其中部分原因是美国缺乏对药品价格的中央监管，这会影响美国的IBD医疗数据。
此外，由于药品定价缺乏透明度，缺乏有关间接成本的数据（例如IBD患者的生产力损失和工作残疾计划），可能会进一步影响对IBD疾病成本的计算。
为此，学术期刊《柳叶刀胃肠病学和肝病学》成立了一个专家委员会，由具有IBD领域专业知识和卫生经济学家在内的多元化医疗卫生专家组成，旨在探讨当前IBD治疗成本和成本效益的关键问题，以及预测未来的发展趋势，同时还就如何提供更实惠的IBD治疗提供建议。
该报告的重点是欧洲、北美、澳大利亚、新西兰以及亚洲的高收入国家。
尽管随着IBD发病率的增加，低收入和中等收入国家的IBD负担和成本预计在未来将大幅增加，但这些国家在社会管理、医疗卫生和经济结构方面存在的巨大差异，需要单独进行讨论。
第1部分：IBD治疗现在有多贵，将来会有多贵？
一、了解IBD相关成本的结构
像IBD这样慢性病的总成本，可以拆分为直接成本（专门针对症状、体征和后遗症的治疗而产生的成本）和间接成本（与治疗没有直接关系的患者产生的成本，以及IBD及其后遗症对经济生产力的影响）。
IBD的疾病总成本，可以理解为4个因素之间的作用：
1. 总体疾病负担
疾病负担的概念，是指患有疾病对一个人的幸福状态、身体健康和与健康相关的生活质量的负面影响。
整个人群的疾病负担，是疾病流行率及其患者严重程度的乘积。
疾病负担是直接和间接医疗成本的主要驱动因素，因为疾病负担促使患者寻求医疗服务的行为（直接成本），还会导致残疾、生理和社会功能损伤或死亡，这限制了患者为社会做出贡献的能力（间接成本）。
在许多工业化发达国家，IBD的患病率呈复合增长趋势。由于IBD是一种慢性疾病，发病率大大超过死亡率，因此患有IBD的人数正在稳步增加。
当前预计IBD患病率将在全球范围内持续上升，即使那些过去10年IBD不常见的国家也是如此。
一般来说，可以通过识别和干预IBD发病相关因素来降低发病率，延迟疾病的发作，或通过寻找更好的治疗方法缩短疾病持续时间，来降低IBD疾病负担。
同样，降低疾病负担也可以通过开发和实施有效的治疗方案来减轻疾病严重程度或预防并发症（例如焦虑和抑郁等心理健康问题），或通过早期发现和密切监测并发症来避免疾病进展。
2. 直接医疗费用
从广义上讲，直接治疗成本是患者个人和医疗卫生系统在医疗服务上的花费。这些服务的货币成本因国家或地区而异。
不同国家之间直接医疗成本的差异，受到几个因素的影响。
一个国家的财富及其为支持其公民健康而分配的资源，会影响可以提供的医疗服务类型以及患者获得这些服务的可能性。
开发和维护医疗卫生基础设施的成本也有很大差异，包括但不限于医疗教育从业人员和支持人员的费用，建设医疗设施、购买医疗设备和药物的成本，以及支付医疗研发机构的费用和工资用于持续研究和创新。
此外，政府和保险公司会通过不同程度的手段来限制药品价格或报销来监管医疗卫生市场，这会进一步影响治疗成本。
对医疗卫生服务的需求，部分取决于每个国家IBD患者群体的大小和疾病行为的特点。例如在低收入和中等收入国家UC更为常见，人均医疗费用低于CD。
医疗服务的可及性，是指患者及时获得治疗的能力。除了服务可及性之外，有研究确定了3类因素阻碍患者获得医疗服务。
首先是个人因素，患有疾病的人必须意识到他们需要治疗，然后去寻求医疗服务。对医疗系统的恐惧或不信任可能是寻求治疗服务的障碍，这种不信任在种族化或经济边缘化的人群中可能更为普遍。
其次是经济因素，由于患者会可能承担部分甚至全部医疗费用，费用支付会影响他们寻求治疗的能力和意愿。
尤其在没有全民医保的国家或地区（或不免费提供医疗服务的国家或地区），费用可能会成为阻碍患者获得医疗服务的主要原因。
即使在医疗保险覆盖率较高的地区，共付额度、免赔额和高成本服务的选择性覆盖，也会造成患者获取医疗服务的障碍。尤其对于经济收入较少的患者来说，这是一个更难克服的障碍。
相反，政府和保险公司作为医疗服务的大型购买者，有能力利用其市场力量降低生物制剂等医疗服务的价格。在许多国家，政府可以使用监管委员会（例如加拿大的专利药品价格审查委员会）来限制药物的最高价格，从而提高患者获得这些治疗的能力。
最后是组织因素，这包括保险公司和政府为减缓医疗消费速度从而减少支出而对服务供应施加的人为限制。这些限制可能包括诊断检测、医疗程序等形式。
对于IBD这个疾病，人为限制的常见限制措施包括：使用生物制剂需要预先授权、要求IBD专家转诊、限制内镜检查的时间、限制医生的付款。
3. 间接成本
间接费用是患者产生的影响其对社会贡献能力的成本，以及在寻求治疗过程中所产生的费用。
患者对社会的贡献通常采取有偿工作的形式，但也可能包括帮助其他人（例如抚养孩子或无偿家务工作）。
IBD疾病对个人产生公共和私人贡献能力的损害程度，决定了疾病相关的致残性影响（无论是直接或间接的成本）。
IBD患者产生的间接费用，典型的例子是缺勤（由于病假导致短期和长期不能工作，提前退休，过早死亡或照顾者请假）和工作效率降低（尽管有工作但工作效率降低），并阻碍职业发展。
间接成本通常采用人力资本法计算，该方法以收入代替直接经济活动，疾病相关失能而造成的收入损失代表社会经济活动损失。
由于疾病负担与残疾严重程度之间的关系取决于许多变量。因此两个患有同等严重程度的IBD的人，可能具有截然不同的残疾（失去劳动能力）程度。
尤其是合并其它疾病、精神健康障碍、一些人格特质（如恢复力下降、灾难性）情况下，IBD致残性往往会增加，但可以通过教育、职业培训、社会对不同残疾的适应能力、患者自我期望和社会经济地位来改变。
总而言之，IBD的总成本取决于疾病的患病率、严重程度、医疗卫生服务可及性和成本，以及与疾病相关的残疾的严重程度。
任何干预措施、创新或其他趋势对IBD疾病相关成本的影响，都可以通过上述通用模型来理解。
二、IBD的直接医疗成本是多少？
被诊断患有IBD的患者需要长期的医疗护理，包括频繁就医，多次医学检查、药物治疗、住院和手术。
专家委员会在文献中检索了生物制剂时代（即1998年以后）来自高收入国家（由世界银行定义）的代表性IBD直接和间接成本研究。
有几个因素对医疗服务的花费产生相当大的影响（例如医学检查、药物的选择和随访的频率），这反过来又影响报告的数据。
总体而言，与IBD医疗卫生相关的费用因患者的病程而异。大多数研究表明，诊断后第一年的总费用远高于随后的几年。
住院和诊断检查占第一年治疗费用的50%以上，在随后的几年中生物制剂的支出稳步增加，约占克罗恩病成本的75%，占诊断后5年溃疡性结肠炎成本的50%。
在过去的20年中，IBD的直接医疗成本发生了重大变化，主要是由于生物制剂疗法的出现。
在使用生物制剂之前，大多数直接医疗费用来自IBD相关的住院治疗，特别是那些因手术或治疗药物难治性IBD不可逆并发症而入院的患者。
例如，Odes等人分析了西欧-以色列人群队列中的医疗卫生费用，该队列由1321名患者组成，从1993年到2004年随访了10年（基本上是一项生物制剂时代之前的研究）。该研究显示IBD的平均年度总直接费用为1871欧元/每位患者，CD为2548欧元，UC为1524欧元。内科和外科住院合计占IBD患者平均年医疗费用的53%，5-氨基水杨酸（5-ASA）药物费用占比高达25%。5-ASA占CD年度药物治疗费用的66%，占UC的84%。研究期间欧洲和以色列很少使用生物制剂治疗IBD，因此生物制剂对成本的影响可以忽略不计。
1998年，英夫利西单抗开始在美国用于克罗恩病治疗，对IBD直接医疗成本产生了影响。
2008年，Kappelman等人利用美国33个州的行政数据库对2003-04年的商业保险索赔数据进行了回顾性成本分析。
9056名CD患者和10 364名UC患者的年平均直接费用分别为8265美元和5066美元/患者。
对于CD，31%的医疗成本用于内科和外科住院治疗（门诊费用占33%，药物费用占35%）。药物费用中抗-TNF生物制剂占44%，5-ASA占15%;
对于UC，内科和外科住院治疗成本占38%（门诊费用占35%，药物费用占27%）。药物费用中抗-TNF生物制剂占5%，5-ASA占36%;
欧洲和美国之间的医疗成本差异，很可能是由于患者群体和医疗卫生系统不同，以及美国生物制剂的使用量大于欧洲。
生物制剂已成为高收入国家直接医疗费用的主要驱动因素。
在过去十年中，IBD的治疗目标更加强调对疾病的控制，达到并保持完全粘膜愈合，以避免进展性、不可逆的肠道损伤。
这一治疗目标的实现依赖于更频繁的检查（如内镜、影像和实验室检查）、更多的专家会诊和更密集（和昂贵）的靶向生物制剂治疗。
此外，新的治疗方案建议在具有进展性高风险表型或传统治疗无效的患者中，尽早使用生物制剂。
与此同时，有研究观察到IBD患者中免疫抑制剂和生物制剂的使用显著增加，特别是在CD患者中。
在 2010 年左右的 IBD 队列研究中，大约20% CD患者在诊断后 1 年接受生物制剂治疗，30% 患者在诊断后5年接受生物制剂治疗。在UC患者中，只有约10%的患者在诊断后5年内接受了生物制剂治疗。
然而，在过去5年的队列研究中，大约30%的CD患者和10% 的UC患者在诊断 1 年后接受了生物制剂治疗。
在加拿大曼尼托巴省，IBD药物费用在过去十年中大幅增加，CD药物支出占比从约30%增加到75%，UC药物支出占比从20%增加到60%。
抗-TNF生物制剂占CD所有药物费用的90%以上，占UC的80%以上。占CD总医疗卫生费用的70%以上，占UC的60%以上。
尽管在IBD治疗中越来越多地使用生物制剂，但住院和手术支出仅略有减少，过去10年中用于生物制剂的增加的人均成本，高于人均住院治疗降低所节省的费用。
事实上，在过去10年中治疗IBD的直接成本大大增加。新的生物制剂和小分子药物有望在未来几年陆续获批上市，这可能会进一步增加IBD治疗的经济负担。
然而，这些成本上升驱动因素在许多高收入国家2018-2022年可能会被英夫利西单抗和阿达木单抗的专利到期所抵消，生物仿制药的竞争加剧可能会导致价格降低。
总之，按2021年9月12日的汇率，将文献检索中确定的2010-17年期间的费用转换为美元计算，治疗CD的平均年直接成本约为12,000美元，治疗UC的平均年直接成本约为9000美元。
但考虑到所分析的卫生保健系统、研究的时间段、队列的选择（年龄组、疾病持续时间等）、数据统计方法和研究持续时间的差异，这些IBD直接成本的估算是可变性很大的，应谨慎解释。
此外，没有研究考虑通货膨胀以及随着时间的推移如何影响医疗成本，生物仿制药的成本研究也尚未报道。
在生物学时代进行的研究，得出的3个最一致的发现是：
未来的研究将需要考虑到生物仿制药广泛采用后，如何影响治疗成本下降。
三、IBD的间接疾病成本是多少？
尽管间接费用占IBD患者总费用的比例较高，但很少有研究涉及该领域。数据缺乏的原因在于难以衡量间接成本以及缺乏高质量数据来源。
大多数评估IBD间接影响的研究都集中在相对容易衡量的方面，例如IBD对就业和工作生产力的影响，工资损失和社会支出（例如失业救济金、养老金和补贴住房），以支持因残疾而无法实现经济独立的人。
不幸的是，IBD对教育的间接影响、随后的就业减少，以及家庭成员留在家中照顾IBD亲属的费用没有被计算在内。
在诊断的前5年内，CD和UC导致患者的生产力损失成本占IBD社会成本的60%。
一些研究表明，IBD患者越来越多地以自付费用和工作生产力损失的形式，承担更高的医疗费用。重症和合并症（包括心理障碍）患者的间接成本高于病情较轻且无合并症的患者。
在大多数研究中，CD和UC在间接成本方面没有太大差异。尽管2020年代生物制剂的使用有所增加，但IBD患者与对照组之间的间接成本差异基本没有变化。
大多数评估IBD间接成本的研究都集中在工作出勤率方面，很少有人分析其他社会成本。但IBD以旷工以外的许多方式影响患者的生活，各国社会支持系统之间的差异也是需要考虑的关键因素，会大大改变IBD患者的间接成本。
此外，这些研究中很少使用全国性队列或基于人群，因此限制了其结果的普遍性。
总之，目前对IBD间接成本的研究仍然缺乏，除了工作效率损失之外，还需要进一步研究其它间接成本，以更全面地描述IBD对患者的实质性影响。
尽管如此，现有的研究表明间接费用占IBD患者总支出的很大部分。
各国之间在这方面存在相当大的差异，不同研究结果之间的差异源于不同的患者群体、不同的评估方法以及国家之间社会支持系统的差异。
但各个研究结果最一致的是，间接成本的主要驱动因素是更严重疾病活动和合并症（包括心理障碍）。
四、未来的IBD医疗成本会有多贵？
未来IBD的医疗成本变化趋势，将受到三个方面的影响。
首先，总费用将受到诊断IBD患者数量变化的影响。其次，平均成本和总体成本将受到治疗模式变化的影响。最后，不同干预措施的价格（特别是药品的价格）将影响总成本。
1. 流行病学
来自北美和欧洲的基于人群的流行病学研究表明，在过去20年中IBD的复合患病率继续增长。
自2000年以来加拿大IBD患病率每年增加3%，苏格兰每年增加4%。2010年加拿大、美国和苏格兰的IBD患病率约为普通人群的0.5%，2020年估计约为0.75%，预计到2030年将达到普通人群的1%。
IBD患病率在高收入国家之间存在差异。例如葡萄牙的患病率在2003年仅为0.1%，但此后每年增加约5%，估计到2019年患病率会增加2-3倍，预计到2030年患病率将高达0.49%。
这些数据表明，未来10年高收入国家的IBD患病率可能在0.5%至1.0%之间。
对过去5年的文献的回顾还表明，尽管IBD的患病率在一些国家趋于稳定，但过去IBD患病率较低的亚洲国家正在经历快速上升趋势。
总之，现有数据表明未来IBD的疾病负担将大幅增加。仅考虑患病率增加这一个因素（如果维持在每年3-4%的水平），就将导致到2040年IBD医疗费用相比现在翻一番。
2. 治疗费用的趋势
在过去的30年里，创新药物的研发和上市改变了许多IBD患者的治疗方式。
之前一项基于美国医疗支出数据的研究得出结论，在1998年至2015年期间，IBD患者的年度平均治疗费用几乎翻了一番，药物费用增加成为最大的成本驱动因素，占医疗总支出的44%（1998年占总支出的38%）。
药品成本增加了治疗IBD患者的总体成本，但新药也可以降低其他成本，因为更好的药物可以改善患者与健康相关的生活质量并延迟残疾成本，最终减少与IBD相关的间接公共成本。
3. 药物价格趋势
新药的使用最初很可能会增加直接治疗成本，但随着专利到期药品成本将下降。
新药和生物仿制药的引入，也可以通过增加竞争来控制成本，但这种影响在欧洲似乎比在美国更强。
在拥有集中购买和谈判价格系统的国家，这会导致IBD医疗成本发生巨大而直接的变化。例如当阿达木单抗的专利于2018年在丹麦到期时，政府建议使用生物仿制药。据报道，这一变化在短短 3 个月内节省了83%的成本。
未来许多国家将发生类似的变化，但与此同时，全新的、改进的、甚至更昂贵的治疗方法也将出现在市场上。
以最具成本-效益的方式使用新药和生物仿制药，需要使用大规模疾病登记数据，以快速将患者与最佳且最具成本效益的药物相匹配。
未完待续，敬请期待本文第2部分: 哪些因素影响IBD治疗的直接成本？
（本文仅供个人学习）
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