上期具体分析了患者的检测结果，重温一下。
这是一个糖尿病、高脂血症的病人，以失眠为主诉，经过德国医生补充维生素D、荷尔蒙，调节睾酮、雌激素代谢，并且给予硫辛酸、益生菌、杀菌精油等治疗之后，患者症状有部分改善，但经过最后检测MP，看到肝脏解毒功能、肠道菌群、B族维生素等都存在不同程度的异常。
后续治疗应该如何设定呢？
患者对于目前干预的效果不是特别满意，比如针对失眠仍需要助眠药物，经过黄体酮补充后出现一过性晕厥等情况，患者对此表示疑虑，不清楚这些新增的症状是否是对身体状况产生的不良影响。
另外，一开始时就做了荷尔蒙替代治疗，这需要一直用下去吗？目前并不是人人都可以接受荷尔蒙替代治疗，我们应对患者的疑虑给予怎样的回应呢？患者身体内很多毒性及具毒性元素都有不同程度的升高，各种感觉症状和疾病是否是由重金属超标造成的呢？排出重金属对于这位患者确定是当务之急吗？面对种种问题，我们应如何进行思考及确定整体的治疗方案，临床思维与功能医学是有一定的差异性的，下面我想就此案例进行探讨。
首先，我的理解是对于一个病案的分析应该梳理清楚疾病的来龙去脉，分析患者长期存在的代谢异常，家族史带来的遗传因素，从中医角度就是要考量患者的体质，另外通过信息采集明确患者短期存在的，但会因为外界环境浮动的一些改变，还有，需要明确已经存在的病理改变。通过对这几方面了解之后，预测患者如果没有经过有效干预，他的疾病的发展趋势。
下一步就要梳理近期和远期的疾病风险，基于患者各种生理系统紊乱、基因及病理损伤，做出基因-生理-病理的系统思维，根据患者症状的加重或改善的因素，来确立他的直接病因、间接病因、治疗方案、治疗周期，最后做出简单预判，患者的症状改善和疾病风险控制需要的大概时间。
“知所先后则近道也”，我们对于收集到的不同信息可以通过几个层面进行分析，包括基因的信息、功能医学采集的生理学指标以及针对临床的病理学指标，需要明确哪些是长期存在的，哪些是短期上下浮动的，以及哪些是已经造成实际病理损伤的，这样就可以对思路进行有效的整理。
医生需要看到患者本身的主诉，最关心的一点是什么，在这个案例中的主诉就是睡眠障碍，这是一个简单的症状，睡眠和我们身体里各种代谢都相关，而不仅仅是给了一片安眠药之后能入睡，所有的问题就都解决了。病人的主诉和医生的判断之间需要有一个综合的考量，即便患者的主诉就是“入睡困难”，我们看到的最大的疾病风险并不是睡眠如何，而是糖脂代谢如何，将来是否会得糖尿病并发症，是否会得心脑血管疾病，但对于患者来讲，目前最关注的只是能否睡一个好觉。所以，医生在看待主诉、症状和整体的疾病风险时可能并不完全一致，这是需要兼顾的。可以判断直接病因、诱发因素和疾病风险，之后在治疗方案中尽可能完美的结合起来。
需要再强调的是，功能医学讲的病因和临床上所讲的病因并不完全一致，功能医学所讲的病因更贴近于中医所讲的病因，就是叫做诱发因素，比如压力、致敏食物，也讲直接病因比如细菌病毒感染，所以，功能医学相当于综合了中医和现代医学的病因因素，考量的范围更加广泛。
回到案例中，患者主诉是以睡眠障碍为核心，以功能医学思维来看，不能简单归结于睡眠障碍只需要给予褪黑激素、镁和B族维生素就可以解决问题，助眠药物绝不是出现单一症状背后的根源。我们一直强调的是功能医学是解决根源问题的，同样，在进行分析时需要考量到睡眠障碍的所有相关因素。
人为什么会睡觉？入夜以后皮质醇水平降低，随着日光的减弱，褪黑素分泌量逐渐增加，这就存在皮质醇和褪黑素的日周期的问题，褪黑素也会随着年龄增加而逐渐削弱，所以老年人睡眠总时长会越来越少。中医上讲“胃不和则卧不安”，消化道所有问题几乎都会影响睡眠，如肠不宁综合征，进食时长，进食时间，食物种类等，如果肠道菌群紊乱，体内产气菌种较多，晚餐进食过量，出现反酸烧心，甚至腹胀、腹泻，也都会对睡眠产生影响。
此案例中客户习惯吃夜宵，所以他的进食时间和进食内容皆可能影响睡眠状况。另外，如果为了控制饮食或减肥，就会出现入夜以后睡眠之前明显的饥饿感，皮质醇水平也会升高，进而影响睡眠。
慢性疼痛，是非常常见且容易被忽略的，比如颈椎病、腰椎病或慢性关节性疼痛，一般人们会对此有所耐受甚至不敏感，如果平时压力大，肌肉更加紧张，就会加剧夜间的疼痛，而在夜间各项抑制炎症的激素水平也处于较低状态，所以会造成入睡困难和影响深度睡眠。
循环调节障碍，一般表现在女性患者身上，血管扩张更多集中在上半身，过度大脑供血处于兴奋状态时也会影响睡眠。
低血糖，尤其是老年人的夜间低血糖，也会造成睡眠质量下降和夜间惊醒。
睡眠呼吸暂停，打鼾，轻度缺氧时表现为兴奋性增加，中到重度缺氧时表现为抑制状况。
肝脏对神经递质的代谢不佳，毒素累积，也可能表现为睡眠障碍，血氨代谢速度缓慢，长时间的高蛋白饮食、B族维生素不足或肝脏对于毒素的代谢状况不好，会兴奋大脑中枢，也可能造成睡眠障碍，一般同时伴有日常情绪的改变。
严重的神经递质功能障碍，比如抑郁症患者，初期不会有明显的情绪变化，最常见的症状是失眠，失眠门诊中可能有一半是抑郁症患者，躯体化症状中失眠只是一部分，所以我们既要观察睡眠障碍状况，又要考虑其背后的因素。
年龄增加导致的性荷尔蒙水平下降，女性更年期时，一般会出现睡眠障碍，男性更年期也可能发生。
以上都可能是睡眠障碍的基础病理因素，需要进行整体考量。
回到病例中，德国医生的治疗方案包括补充荷尔蒙、益生菌、鼠尾草精油改善睡眠，调整胃肠道，维生素D、硫辛酸缓解糖尿病，辅酶Q10改善能量供应，并强烈建议做重金属排毒。但是，我们可以看到，患者的肝脏代谢并没有得到重点照顾，后期复查状况也证明肠道问题并没有得到充分解决，重金属排出后睡眠也不能完全得到改善，因为重金属排毒一定需要肝脏和肠道的排毒体系，本身肝脏、肠道功能没有调至最佳状态时，排毒无异于给不堪重负的身体加重负担，导致炎症水平升高，既往的症状也会出现反复。
需要考量的疾病风险包括糖尿病及其并发症，心脑血管疾病，患者本身存在的过敏性鼻炎，退行性病变。
疾病及中间状态包括睡眠障碍，打鼾，便秘，腰背膝盖疼痛，这其中既包含了关节的问题，又包含了退行性变的问题。
基因与遗传需要考虑患者的糖尿病家族史，检测MTHFR和APOE基因型正常，所以糖尿病合并心脑血管疾病风险作为单独病理因素考量。
我们从三个层面进行考量，基因——已知的诱发因素——症状及远期疾病风险。把功能医学检测内容放入其中，可以发现，患者有糖尿病家族史，相关基因是正常的，明确评估身体状况，比如肝脏解毒功能医学失衡，能量产生不足，性腺水平下降等，对于这些的描摹，功能医学提供了非常好的检测方式和数据。远期需要管理的风险包括糖尿病及并发症，心脑血管疾病风险，过敏性鼻炎及其他退行性病变。
功能医学的祛除和补充，患者需要祛除重金属毒素、不良生活习惯、压力、肠道坏菌、疼痛、过敏食物，补充益生菌、B族、抗氧化物质、硒、荷尔蒙及其前驱物、抗炎症物质、修复肠道物质、平衡肾上腺功能物质、VD、氨基酸。
需要考量的是，这些都要在第一时间同时给予患者吗？一个人不能同时处理所有的信息，总是要有先后顺序，从肠道和肝脏是所有干预方案的起手式，肠道菌群影响营养物质的消化吸收，肠道是免疫的基础，患者有便秘的症状，肠道毒素可以通过肝脏循环再吸收入体，加重负担，胃肠蠕动影响中枢系统。
前面提到患者毒素蓄积状况严重，一定需要借助本身的排毒体系排出，肝脏和肠道就占到了八成，所以肝肠调整好，排毒通路才能真正建立。远期干预需要补充荷尔蒙，荷尔蒙代谢也需要肝肠处于良好状况，否则会对身体造成伤害。
压力是万病之源，患者长期工作压力导致了今天的代谢失衡，压力舒缓从始至终都是必要的。另外，氧化压力、患者血糖的不稳定都是压力的一部分，所以调整压力并非只是调节肾上腺压力或抗焦虑，而是需要多种方式，比如SPA可以缓解慢性疼痛，看心理医生释放压力，所以在我看来，功能医学需要有更大的角度来审视患者可能接受的治疗方式，最终给予综合的干预方案。
疾病风险控制的重点在糖脂代谢，患者也确诊II型糖尿病，除了本身微血管病变，还增加大血管病变的风险，同时存在高脂血症，同型半胱氨酸轻度升高，所以心脑血管疾病是重点预防目标。
中远期的考量方案是荷尔蒙替代。激素对于人体调整的作用是极其巨大的，对于年龄已经临近更年期的男性患者，给予激素并不仅是提高性腺功能，更是极大的减少衰老退行性病的风险，糖尿病及其并发症也需要有更稳定的内分泌环境，有很多的证据可以证明这一点，而放在中远期考量的原因是，患者肝脏和肠道没有调整好的情况下，荷尔蒙的代谢通路不可控，容易产生负面影响。
最后方案是重金属排毒，任何的螯合方案对于身体的代谢都是有压力的，重金属排毒时身体的致炎因素是升高的，所有重金属的排毒都需要借助身体基础通路，主要是消化道（粪便）和肾脏（尿液）两种途径，重金属在体内的游离态、螯合态是动态平衡的，不可能一次性全部排出，所以是一个长期的过程，如果人的肝脏和肠道不能处于良好状态时，通过排出重金属改善人的健康状况是不可能的。
☆总结一下，我理解的功能医学思维
1.坚持个性化诊疗。
2.明确远期疾病风险，并考量生理病理指标的转化。
3.了解基因与环境对机体影响，基因是预设的，环境与基因相互结合对于身体产生长期的病理因素影响。
4.充分考虑系统间的相互作用，这与中医五行五脏关联是相似的，但功能医学有独特的检测体系来做验证，功能医学以更广泛更开放的心态接纳多种的治疗方式来改善各种生理代谢状况。
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