营养不良的前世今生

营养不良从古至今一直是全球的公共卫生问题。早期，由于食物的缺乏，营养不良几乎指的是单纯的营养不足；随着社会的发展进步、肥胖人群的增加以及对机体代谢的认识，营养不良的内涵得到拓展，主要是指能量、蛋白质和/或其他营养素缺乏或过剩 (失衡) 等机体的一种营养代谢紊乱状态。

营养不良诊断是临床营养治疗的基础，但长期以来有关营养不良的概念一直缺乏公认、标准的定义，也无统一的诊断标准。这是因为全球地域、种族、资源不同，要建立一个被大家共同接受的统一的营养不良判定标准确实十分困难。2018年9月，全球 (营养) 领导人发起营养不良(Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM) 最新评定标准，简称GLIM标准。GLIM营养不良评定标准的建立使大家逐步达成了共识，明确在营养风险筛查的基础上，分别利用表现型指标和病因型指标对患者营养不良进行评定和严重程度分级，这有利于全球不同国家、地区统一营养不良的定义和诊断标准，方便学术交流。

营养不良的定义

营养不良是个广义的定义，不仅包括蛋白质-能量的营养不良 (营养不足或营养过剩)，也包括其他营养素 (如维生素或微量元素) 的失衡。2012年，美国肠外肠内营养学会 (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN) 将营养不良定义为：'一种急性、亚急性或慢性的不同程度营养过剩或营养不足状态，伴或不伴炎性活动，导致机体成分变化和功能减退'。2015年，欧洲临床营养与代谢协会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) 将营养不良定义为：'营养不良是因为营养物质摄入或吸收缺乏导致机体组成成分发生改变，引起身体和精神功能减退，疾病的临床结局受影响'，并提出营养不良诊断共识和名词指南，但引起了一些业内专家的质疑。争议的焦点是疾病、创伤及炎症对营养不良的影响。临床上，营养物质的供给不足并非营养不良的唯一原因，疾病状况、创伤应激及炎性反应等均可引起机体分解代谢增加，导致机体代谢紊乱及机体自身组织消耗增加，这些均为临床上产生营养不良的另一重要因素。事实上，由于营养物质摄入不足引起的营养不良很容易通过营养支持得以逆转和纠正，但是在疾病分解代谢旺盛期，能量负平衡及负氮平衡却无法单独通过营养支持得以逆转，即使是摄入大量营养物质也无法纠正，只有在有效地控制原发病症，当炎性反应结束，机体进入合成代谢阶段，才能有效地恢复消耗的机体组成。

营养不良的诊断标准

同样，迄今为止尚无公认的营养不良诊断标准，主要是由于目前现有的各种营养评价方法及手段均存在一定的局限性，目前尚没有一个或一组评价方法能对营养不良做出既敏感又特异的诊断，不同的营养评价指标得出的营养不良程度存在一定差异，其原因是由于各营养评价指标分别反映机体各种不同的成分，不同疾病和不同个体在患病后机体各组织并非按比例消耗，而且各指标敏感性不同，所以出现检测结果差异。目前的共识是营养不良的诊断须结合病史、临床检查及相关实验室检测指标的结果，经过综合分析后加以判断。需要考虑的因素有：能量摄入不足，机体消耗和营养物质摄入之间的平衡，体重变化，体质指数值，瘦组织群含量及身体机能减退等六个方面，同时结合疾病状态。

为临床实践操作方便，国际四大营养学会分别提出了营养不良诊断推荐标准。美国营养协会 (The Academy of Nutrition and Dietetics) 和ASPEN共同成立了营养不良工作组，提出了营养不良的定义及诊断标准供临床医生参考。包括以下六个方面：(1) 食物摄入不足或相对机体的需要量不足；(2) 一段时间内体重丢失；(3) 肌肉量减少；(4) 体脂含量下降；(5) 机体水积聚；(6) 握力下降。上述的每个方面，再根据其变化的程度分为轻、中、重度，可以综合判断病人营养不良的程度。英国国立健康与临床优化研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) 在《成人营养支持疗法指南(2006)》中推荐营养不良的诊断标准如下：(1)BMI<18.5 kg/m2；(2) 近3-6月内非意向性体重下降>10%，或BMI<20 kg/m2 且近3-6月内非意向性体重下降>5%。2015年ESPEN提出新的营养不良诊断标准，目前被大多数学者和机构认可。凡符合下述3条条中任何一条，均可诊断为营养不良：①BMI (kg/m2)＜18.5；②在无意识体重丢失 (指无时间限定情况下体重丢失＞10%或3月内丢失＞5%) 情况下，BMI (＜70岁者BMI＜20 kg/m2或≥70岁者BMI＜22 kg/m2)或FFMI (女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2) 降低至少出现一项。近年来，许多国际权威机构一直在修正、补充和调整营养不良的诊断标准。2018年9月，全球 (营养) 领导人发起营养不良 (Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM) 最新评定标准，简称GLIM标准。GLIM营养不良评定标准的建立使大家逐步达成了共识，明确在营养风险筛查的基础上，分别利用表现型指标和病因型指标对患者营养不良进行评定和严重程度分级，这有利于全球不同国家、地区统一营养不良的定义和诊断标准，方便学术交流。  

GLIM营养不良评定标准

GLIM标准旨在形成一个全球统一的成人住院患者营养不良评定标准。GLIM标准主要内容是将营养不良评定明确分为“营养筛查”和“诊断评定”两个步骤(图1)。第一步是营养筛查，特别强调应用经过临床有效性验证的营养筛查工具对患者进行营养筛查。该标准列出了营养风险筛查工具(Nutritional Risk Screening 2002, NRS 2002)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool, MUST) 和微型营养评定-简表 (Mini-Nutritional Assessment Short Form, MNA-SF) 作为主要筛查工具。第二步则是在筛查阳性的基础上，继而对患者进行营养不良评定以及严重程度分级。营养不良评定标准内容有5项，分别是：非自主性体重丢失、低BMI、肌肉量降低，这3项属于表现型指标 (phenotypic criteria) 范畴；另2项为降低的食物摄人或吸收，疾病负担/炎症，此2项则属于病因型指标 (etiologic criteria) 范畴。要对营养不良作出评定，则至少需要符合l项表现型诊断标准和1项病因型诊断标准。如果需要对营养不良进行分级，则需要进一步利用3个表现型指标对营养不良严重程度进行等级划分。营养不良评定标准见表1，营养不良严重程度进行等级划分见表2。  

结语

GLIM营养不良评定标准的建立使大家逐步达成了共识，明确在营养风险筛查的基础上，分别利用表现型指标和病因型指标对患者营养不良进行评定和严重程度分级，这有利于全球不同国家、地区统一营养不良的定义和诊断标准，方便学术交流。因此，我国的学者和科研人员应该及时掌握和应用该方法，这不仅能紧跟国际学术界的发展步伐，更有利于我们对外交流和科研论文的发表，可以使我们的数据和研究结果与全球范围内的流行率、干预措施和结果相比较。但是，该标准尚有待于大规模、前瞻性临床有效性研究加以验证，特别是是否适合亚洲乃至我国患者人群应用，尚需进一步验证。此外，GLIM标准主要是针对住院的成年患者，是否能适合婴幼儿、小儿，社区人群等特定人群目前也尚无推荐或相应证据。因此，GLIM标准只是对营养不良诊断的一个阶段性共识，未来也会一直修正、补充和调整。