南宁市××药店

变更申请报告

 

南宁市食品药品监督管理局：

我店于XX年X月X日取得《药品经营许可证》，并于同年X月X日通过《药品经营质量管理规范》（GSP）认证，注册地址：南宁市XX区XX路X号，按照《南宁市药品零售企业设置管理规定》属于A（B、C）类区域，经营范围为：   

                                          

企业法人为：XX，企业负责人为：XX；

质量负责人：XX,学历为：XX，职称为：XX;

处方审核员为：XX,学历为：XX，职称为:XX;

因我店工作需要，申请变更如下事项：

1、变更法人或企业负责人（按新开办提交材料）

2、变更企业名称：

拟变更为南宁市XX药店；

3、变更经营地址：

拟变更为南宁市XX区XX路X号

4、变更经营范围，增加（减少）XX：

拟变更为                                    

我店已配置经营XX所需的设施设备：            

5、变更质量负责人：

由XX拟变更为XX，学历为：XX，职称为;XX；

6、变更处方审核员：

由XX拟变更为：XX，学历为:XX,职称为：XX;

 

其余许可事项不变。

我店已按《药品经营许可证管理办法》、《广西壮族自治区开办药品零售企业审批程序规定（试行）》的有关规定对照自查，基本符合要求，现向贵局提出变更申请，请审批。

 

 

 

 

                                 南宁市XX药店

                  

                                年    月    日