重症肌无力用药大盘点，这些风湿药各显神通！

*仅供医学专业人士阅读参考

这么全的总结，还不记下来？

 

重症肌无力（MG）是由自身抗体介导的获得性神经－肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。目前国内药物治疗主要应用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素和其他免疫抑制剂。按药物治疗机制可分为对症治疗药和对因治疗药。正确掌握各类药物的治疗要点是治疗取现理想效果的关键。

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胆碱酯酶抑制剂治疗——症状性治疗

最常用的是溴吡斯的明，是治疗所有类型MG的一线药物，可缓解、改善绝大部分MG患者的临床症状。作为MG初始治疗首选药，依据病情可与激素及其他非激素类免疫抑制联用。

用法：一般成年人服用溴吡斯的明的首次剂量为60mg（儿童根据具体年龄使用），３～４次/ｄ，全天最大剂量不超过480mg。根据MG患者对本药的敏感程度进行调整，达到治疗目标时逐渐减量或停药。妊娠期使用本药也是安全有效的。

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免疫抑制治疗——病因性治疗

包括糖皮质激素和其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（FK-506）、吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素、甲氨蝶呤及环磷酰胺。

1、糖皮质激素

目前仍为治疗MG的一线药物，可使70％～80％的患者症状得到明显改善。主要为口服醋酸泼尼松以及甲泼尼龙。醋酸泼尼松按体重0.5～1.0mg／（kg·d）清晨顿服，最大剂量不超过100mg/d（糖皮质激素剂量换算关系为：5mg醋酸泼尼松＝4mg甲泼尼龙），一般２周内起效，６～８周效果最为显著。

75％轻中度MG对200mg泼尼松具有很好反应，以20mg起始，每5～7d递增10mg，至目标剂量。达到治疗目标后，维持6～8周后逐渐减量，每2～4周减5～10mg，至20mg后每4～8周减5mg，酌情隔日口服最低有效剂量，过快减量可致病情复发。

2、AZA

AZA与糖皮质激素联合使用，有助于激素减量以及防止疾病复发。AZA起效较慢，多于服药后３～6个月起效，１～２年后可达全效，可使70％～90％的MG患者症状得到明显改善。

使用方法：从小剂量开始，50mg/ｄ，每隔２～４周增加50mg，至有效治疗剂量为止[儿童按体重1～2mg/（kg·d），成人２～3mg／（Kg·d），分２～３次口服]。

主要副作用包括骨髓抑制（白细胞减少、贫血、血小板减少）、肝功损害等。若白细胞计数低于4.0×／10⁹Ｌ，应将AZA减量；若白细胞计数低于3.0×10⁹或肝功能检测指标为正常值上限的３倍，应立即停药。

3、他克莫司

他克莫司与环孢素作用机制相似，通过抑制钙神经素发挥免疫调节作用，耐受性较好，肾毒性小。他克莫司适用于不能耐受激素和其他免疫抑制剂副作用或对其疗效差的MG患者，特别是RyR抗体阳性者。他克莫司起效快，一般２周左右起效，疗效呈剂量依赖性。使用方法：3.0mg/ｄ，分2次空腹口服，或按体重0.05～0.1mg/（Kg·d）。

服药或者调整药物剂量3～4d后筛查血药浓度，理想谷浓度为2～9ng/ml。谷浓度≥4.8ng/ml，92％的患者可达到MMS(没有任何因肌无力引起的功能受限，经专业的神经肌病医生检查可发现某些肌肉无力)或更好状态。

4、MMF

MMF作用机制同AZA，但更安全，耐受性好，长期使用可使大多数患者达到MMS或更好状态。使用方法：起始剂量0.5～1.0g/d，分２次口服；维持剂量1.0～1.5g/d，症状稳定后减量不超过500mg/d，突然停药或快速减量可导致病情复发及恶化。MMF不可与AZA同时使用。

用药后的前６个月，每个月监测血常规及肝肾功，此后每３个月监测血常规及肝肾功能。MMF具有致畸性，备孕或怀孕妇女禁用。

5、环孢素

环孢素通过干扰钙调神经磷酸酶信号，抑制包括白细胞介素２（IL-2）和γ干扰素在内的促炎细胞因子分泌，从而发挥免疫抑制作用。3～6个月起效，用于对激素及AZA疗效差或不能耐受其副作用的患者。

按体重2～4mg/（kg·d）口服，使用过程中应监测血浆浓度，推荐血药浓度为100～150ng/ml。服药期间至少每个月监测血常规、肝肾功能１次，严密监测血压。因环孢素肾毒性较大以及和其他药物之间存在相互作用，不作为首选推荐。

6、环磷酰胺

环磷酰胺用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性及伴胸腺瘤的MG。与激素联合使用可显著改善肌无力症状，并在6～12个月时使激素用量减少。

使用方法：成人静脉滴注400～800mg/周，或分２次口服，100mg/d，直至总量10～20g，个别患者需要服用到30g。儿童应慎用。

7、甲氨蝶呤

甲氨蝶呤作为三线用药，用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性或伴胸腺瘤的MG。口服，每周10mg起始，逐步加量至20mg／周，如不能耐受口服制剂产生的消化道不良反应，也可选择肌肉注射制剂，一般肌肉注射可使患者耐受更高的剂量。

治疗时需同时添加叶酸1mg/d，预防口腔炎，并应密切关注骨髓抑制及肝功损害等副作用。甲氨蝶呤有生殖致畸性，怀孕或备孕妇女禁用。

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MG患者慎用的药物

包括：抗感染药物，如氨基糖甙类抗生素等以及两性霉素等抗真菌药物；心血管药物如利多卡因、奎尼丁、β－受体阻滞剂、维拉帕米等；抗癫痫药物如苯妥英钠、乙琥胺等；抗精神病药物如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等；麻醉药物如吗啡、哌替啶等；抗风湿药物如青霉胺、氯喹等。因为这些药物可能使MG患者症状加重。

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美国重症肌无力基金会（MGFA）最新推荐

1、关于眼肌型重症肌无力的药物治疗

眼肌型重症肌无力首选胆碱酯酶抑制剂进行症状治疗，如果对症状治疗无应答且眼外肌麻痹导致功能受限或者因此而让患者感到烦恼，则应启动免疫抑制（IS）治疗；眼肌型重症肌无力的初始IS治疗应使用皮质类固醇激素，如果使用单一激素无效或者存在反指征或不能耐受激素时，可以加用其他非激素类IS药物作为激素减量剂。

2、利妥昔单抗的应用

对于难治性抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体阳性（AChR-Ab＋）重症肌无力的疗效不肯定，可以作为使用其他IS治疗失败或者不能耐受其他IS治疗时的一种治疗选择。

3、伊库珠单抗的应用

推荐伊库珠单抗应用于治疗严重的难治性AChR-Ab＋全身型重症肌无力。但由于缺少伊库珠单抗与其他治疗药物在治疗费用和疗效方面的比较数据，因此应在尝试使用其他免疫治疗药物后不能达成治疗目标时，再考虑使用伊库珠单抗。

4、甲氨蝶呤的应用

由于缺乏随机对照试验的证据，建议只限于在全身型重症肌无力患者不能耐受已有随机对照试验数据支持的类固醇助减剂或者对其无应答时，考虑给予口服甲氨蝶呤。

参考文献：

[1]中国免疫学会神经免疫分会.中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2021，28（1）：1-12.

[2]中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国免疫学会神经免疫学分会.中国重症肌无力诊断和治疗指南2015[J].中华神经科杂志，2015，48（11）：934-940.

[3]李建萍.《重症肌无力管理国际共识指南：2020更新版》解读[J].神经病学与神经康复学杂志，2021，32-38.

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：副主任药师 常怡勇

本文审核：陈新鹏 副主任医师

责任编辑：卡带

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