柳叶刀最新：将有超 13 亿人患糖尿病

作者：西米

糖尿病是我们常说的「富贵病」之一。

所谓「富贵病」，是对于生活富裕后吃得好、营养过剩，活动量减少而发生的非传染性流行病的一种调侃性称呼。

可调侃背后，糖尿病正在成为全世界死亡和残疾的主要原因之一。

近期， 柳叶刀发文称：2021 年，全球糖尿病患者人数为 5.29 亿，总患病率为 6.1%；到 2050 年，预计将有超过 13.1 亿人患有糖尿病，204 个国家和地区中有 89 个的糖尿病患病率将超过 10%。[1]

中国糖尿病人数占全球 1/4

中国的糖尿病患者人数也在逐年上升。1980 年，中国人口中糖尿病患病率不足 1%，1994 年为 2.5%，再发展到 2000～2001 年的 5.5%。2007 年，全国调查数据显示：糖尿病患病率为 9.7%，约 9240 万成年人患有糖尿病。[2]

最新发表在 JAMA 的针对中国大陆 170287 名成人（2013～2014 年）和 173642 名成人（2018～2019 年）的横断面全国代表性调查数据揭示：「糖尿病估计患病率」从 2013 年的 10.9% 增加到 2018 年的 12.4%，「糖尿病前期估计患病率」从 2013 年的 35.7% 到 2018 年的 38.1%。[2]

《2021 IDF（国际糖尿病联盟）全球糖尿病地图（第 10 版）》（下称《地图》）[3]也指出：西太平洋地区范围内，每 8 个成年人中就有 1 人患有糖尿病，即 2.06 亿糖尿病患者。另外，中国的糖尿病患者人数占比全球 1/4。

《地图》显示，2021 年 20～79 岁成人糖尿病患者最多的国家是中国、印度和巴基斯坦；预计到 2045 年情况仍如此。

2021 年和 2045 年成人糖尿病患者人数排名前 10 位的国家或地区（图源：《2021 IDF 全球糖尿病地图（第 10 版）》）

尽管抽样方法、筛查程序和诊断标准不尽相似，但这些数据指向同一个震撼的事实：中国人群中糖尿病患者正在快速增加。

糖尿病患者，正在变得更「特别」

巨大的患病数字背后，临床诊疗值得关注。

林慧（化名）所在的医院每天都会接诊 300 余位糖尿病患者，从事内分泌领域 20 年左右，她明显感觉到：「糖尿病患者越来越多了，典型临床表现如『三多一少』的患者越来越少了，糖尿病的管理越来越困难。」

早在公元前 500～600 年，印度医生 Sushruta 和 Charaka 就描述了 1 型糖尿病和 2 型糖尿病之间的区别——分别与青少年发病和肥胖有关。[4]

而随着技术的不断发展，对于疾病尤其是糖尿病这种「贯穿于整个生命阶段的复杂且异质的疾病」，定义早已不仅限于单纯的表型关联。遗传学、危险因素和病理生理学都作为糖尿病的一部分，成为分型的工具。[5]

糖尿病类型内部和之间的异质性

图源：参考资料 5

2 型糖尿病，占全球所有糖尿病的 90% 以上，诊断和治疗随着新表型和并发症的出现变得更加复杂，「解开其异质性密码或许是防治的关键」。[5]

2 型糖尿病传统上被认为是中老年人的疾病，但自 2000 年以来，发病率和患病率相对增长最快的人群是年轻人（年龄小于 40 岁的人）[6]，青少年甚至儿童，并且表现为更严重的症状（如代谢功能迅速恶化）和更恶劣的进展（如早期微血管和大血管并发症的发生，并伴有过早死亡）。

也正是这个患者群体的人数增多，让林慧感觉到「非典型患者」的增多让临床诊疗面临了更多挑战。（与之相对的，是临床上称为「轻度年龄相关性糖尿病」[7]，发病晚，病情相对较轻，几乎没有极端症状，并发症风险较低。）

各国治疗困境：自行停药、买不起胰岛素、近五成未确诊

胰岛素是一种由胰腺 β 细胞产生的肽类激素，可促进葡萄糖代谢，自 1921 年被发现并应用在临床以来，已成为糖尿病的常用疗法。[8]

25 个世纪之前，糖尿病首次被描述为 「madhumeha 蜂蜜尿」，此后关于糖尿病治疗的探索从未止步。

1922 年 1 月 23 日，胰岛素在加拿大安大略省多伦多总医院首次成功注射 [9]。几个月后，胰岛素的专利权就以 1 美元的价格转让给了多伦多大学。Frederick Banting 博士（加拿大医学科学家、医生；胰岛素共同发现者；1923 年获诺贝尔医学奖）的理由很简单：「胰岛素不属于我，它属于全世界。」

胰岛素的出现，使糖尿病治疗的重点从维持生命转向改善生活质量。

只不过在胰岛素发现 100 周年之际，在全球一些地区，胰岛素依然「无法获得、买不到或买不起」。

2022 年，来自不同地区的六位专家在 Nature Reviews Endocrinology 发表文章，共同讨论当前糖尿病管理的困境，以下节选部分 [10]：

 Michael Fralick（加拿大和美国）

在美国，胰岛素的费用以及胰岛素的使用主要取决于个人是否拥有医疗保险。2700 万没有医疗保险的美国居民需要自费购买药物。也因此，每四名美国糖尿病患者中，就会有一位为了延长胰岛素供应时间，而减少胰岛素剂量。

在美国，购买非专利药品（如二甲双胍或格列美脲）几乎没有经济障碍。相比之下，对于缺乏非专利药替代品的品牌药来说，费用却可能高得令人望而却步。

 Jean Claude Mbanya（撒哈拉以南非洲）

80% 的糖尿病患者生活在发展中国家，但这些国家的糖尿病相关支出仅占全球支出的 1%。在 13 个非洲国家中，只有 2 个国家达到了世卫组织的目标：基本药物供应率达到 80%。

根据 2015 年世卫组织的数据，非洲只有 51% 的国家可常规获得二甲双胍。此外，临床「处方惰性」也令人担忧，医生会常规给出胰岛素处方，而不是更新的口服抗糖尿病药物如 DPP4（二肽基肽酶-4）抑制剂和 SGLT2 抑制剂。

在撒哈拉以南非洲，各种卫生系统因素进一步阻碍了糖尿病管理：医疗专业人员缺乏糖尿病治疗方面的知识和专业技能；相关用品的可获得性和可负担性；用于诊断和监测的简单设备供应不足；缺乏适合当地情况的指南；疾病登记处很少等等。

糖尿病患者在治疗过程中大量流失，患者得不到诊断，而那些得到诊断的患者得不到所需的建议和药物。

 Viswanathan Mohan（印度）

事实上，仅印度和中国就占全球糖尿病患者总数的 40%。目前，印度有 7400 万糖尿病患者，占印度人口 70～80% 的中等收入群体受到的影响最大。

老的抗糖尿病药物，如二甲双胍和磺脲类药物，价格低廉，在印度大部分地区都可以买到。然而，新药物价格较高，大多数人负担不起（尽管仿制药在一定程度上抵消了这一问题）。

在印度，或许更大的问题在于药物之外：幅员辽阔意味常规筛查和复查变得十分困难，从而带来了巨大的疾病负担；近 50% 的糖尿病患者仍未确诊。

比较特别的是，包括抗糖尿病药物在内的现代科学药物，被普遍认为「长期服用有害」，所谓的替代医学体系声称可以「治愈」糖尿病。这种根深蒂固的不信任，导致人们一旦没有症状就停止服药。

柳叶刀：未来 20 年如何应对糖尿病，将决定未来 80 年的人口健康和预期寿命

「糖尿病护理的努力是巨大的，但回报也是巨大的，因为奖赏就是生命本身。」这是美国第一位专攻糖尿病的医生，糖尿病治疗领域的先驱 Elliot Joslin 说过的话。

他生活在糖尿病被认为是一种致命的疾病的年代（距离胰岛素的发现还有 23 年），通过将「膳食计划、锻炼和食物管理」相结合，他帮助自己的母亲在确诊后又活了 10 年。[11]

而就在上个月，柳叶刀发表题为 Diabetes: a defining disease of the 21st century 的社论，认为糖尿病将成为本世纪的一种重要疾病，卫生界在未来 20 年如何应对糖尿病，将决定未来 80 年的人口健康和预期寿命。[12]

图源：柳叶刀官网

面对如此巨大的疾病负担和未来继续上升的患病人数，不由得让人回想起 2021 年 11 月 14 日世界糖尿病日发出的一句号召：

如果不是现在，更待何时？[13]

致谢：本文经 天津医科大学总医院内分泌代谢科 主治医师 李汇 专业审核

监制：carollero

参考资料：

1 GBD 2021 Diabetes Collaborators. Global, regional, and national burden of diabetes from 1990 to 2021, with projections of prevalence to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet. 2023 Jun 22:S0140-6736(23)01301-6.

2 Wang L, Peng W, Zhao Z, Zhang M, Shi Z, Song Z, Zhang X, Li C, Huang Z, Sun X, Wang L, Zhou M, Wu J, Wang Y. Prevalence and Treatment of Diabetes in China, 2013-2018. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2498-2506.

3 https://diabetesatlas.org/atlas/tenth-edition/

4 The Lancet. Diabetes: a dynamic disease. Lancet. 2017 Jun 3;389(10085):2163. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31537-4. PMID: 28589879.

5 Redondo MJ, Hagopian WA, Oram R, Steck AK, Vehik K, Weedon M, Balasubramanyam A, Dabelea D. The clinical consequences of heterogeneity within and between different diabetes types. Diabetologia. 2020 Oct;63(10):2040-2048.

6 Haire-Joshu D, Hill-Briggs F. The Next Generation of Diabetes Translation: A Path to Health Equity. Annu Rev Public Health. 2019 Apr 1;40:391-410. doi: 10.1146/annurev-publhealth-040218-044158. Epub 2019 Jan 2. PMID: 30601723.

7 Ahlqvist E, Prasad RB, Groop L. 100 YEARS OF INSULIN: Towards improved precision and a new classification of diabetes mellitus. J Endocrinol. 2021 Dec 20;252(3):R59-R70. doi: 10.1530/JOE-20-0596. PMID: 34783681.Insulin - StatPearls - NCBI Bookshelf

9 Fralick M, Kesselheim AS. The U.S. insulin crisis — rationing a lifesaving medication discovered in the 1920s. N. Engl. J. Med. 2019;381:1793–1795. doi: 10.1056/NEJMp1909402.

10 Fralick M, Jenkins AJ, Khunti K, Mbanya JC, Mohan V, Schmidt MI. Global accessibility of therapeutics for diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2022 Apr;18(4):199-204.

11 https://www.diabetes.co.uk/blog/2015/06/diabetes-legends-dr-elliot-proctor-joslin/

12 The Lancet. Diabetes: a defining disease of the 21st century. Lancet. 2023 Jun 24;401(10394):2087. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01296-5. PMID: 37355279.

13 The Lancet Diabetes Endocrinology. World Diabetes Day 2021: a time of reckoning. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):799.

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