极易被误诊！这个真菌会悄悄进入脑干扎根...

隐球菌性脑膜炎是由隐球菌侵犯脑膜和（或）脑实质所导致的中枢神经系统感染，是一种机会性感染性疾病，起病隐匿，以严重的颅内压增高、脑实质损害为主要特征，常见于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、器官移植受者或其他免疫抑制情况，也见于少部分免疫功能正常人群。本病虽患病率很低，但病情重、病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎极为相似，故易误诊。

近期临检组联合微生物组，在脑脊液中发现隐球菌的存在，协助临床明确诊断了一例隐球菌性脑膜炎病例。

案例经过

患者，女，54岁。确诊系统性红斑狼疮（SLE）9年。1周前无明显诱因发热，以午后发热为主，最高达39℃，且发热反复，并伴全身乏力、双膝酸痛、纳差、阵发性头痛，无恶心、呕吐、胸痛、咳嗽、咳痰等不适。

2023年7月12日收入我院进行住院治疗。当日临检组收到该患者的脑脊液常规检测标本。该标本外观澄清、无色且无凝块；潘氏试验阴性。将标本放在Sysmex XN9000全自动血细胞分析仪上使用体液模式进行检测，发现白细胞分类报警（图1）。

图1 Sysmex XN9000全自动血细胞分析仪体液模式下样本检测结果：A. 本案例患者脑脊液标本异常细胞散点图，仪器出现报警提示；B. 其他体液标本正常细胞散点图。

故湿片镜下观察标本，发现真菌样细胞存在，通过图谱比对，高度怀疑隐球菌（图2A）。因此立即与微生物组联系，微生物组当日也收到了该患者脑脊液标本的涂片镜检和培养。常规革兰染色和抗酸染色均发现了圆形、厚壁孢子，周围有较宽的空白带，疑似隐球菌（图2B、2C），因此补做印度墨汁染色和隐球菌荚膜抗原检测。墨汁染色查见大量隐球菌，其菌体周围有一圈亮亮的肥厚荚膜（图2D）。

图2 本案例患者脑脊液标本镜检结果：A. 湿片直接镜检 40×；B. 常规革兰染色镜检 100×；C. 常规抗酸染色镜检 100×；D. 墨汁染色镜检 40×。

隐球菌抗原检测（胶体金法）试验也呈阳性（图3），半定量滴定检测显示该标本的抗原滴度高达1:10240，进一步确认了隐球菌感染可能。

图3 本案例患者脑脊液标本隐球菌抗原检测（胶体金法）。

此外，该脑脊液标本37℃培养2天后，在血平板和巧克力平板上均看到黏稠、不透明的菌落（图4），经质谱鉴定为新型隐球菌。

图4 本案例患者脑脊液标本37℃培养2天后结果：A. 血平板；B. 巧克力平板。

案例分析

隐球菌性脑膜炎的诊断主要根据临床症状、体征、病理检查及实验室检查，而最后确诊有赖于各种标本直接镜检、培养或病理检查发现隐球菌。

隐球菌病是一种机会性感染性疾病，其病原体常见于鸽子巢穴和粪便中，通过呼吸进入肺部。在免疫正常的宿主中，吸入的隐球菌会被有效地清除，但是在免疫功能低下的个体中，隐球菌可以增殖并播散到中枢神经系统，从而跨越血脑屏障，导致脑膜脑炎。

在全球范围内，CD4⁺ T细胞计数<100个/μl的HIV感染者隐球菌抗原阳性检出率平均为6.0%，90%的隐球菌脑膜脑炎病例见于该人群。

本案例中，患者在9年前就诊断为系统性红斑狼疮，并长期服用激素药物治疗。本次入院期间进行了淋巴细胞亚群分类和绝对值计数检测（图5）。

图5 本案例患者外周血淋巴细胞亚群分类和绝对值计数检测。

其中Th淋巴细胞(CD3⁺CD4⁺) 7.6%↓、Ts淋巴细胞(CD3⁺CD8⁺) 80.4%↑、CD4/CD8比值0.09↓、自然杀伤细胞(CD3^-CD16⁺CD56⁺) 5.5%↓、淋巴细胞绝对值(CD45⁺)0.80x10⁹/L、B淋巴细胞绝对值45.6cells/uL↓、T淋巴细胞绝对值709.6cells/uL↓、Th淋巴细胞绝对值60.8cells/uL↓、Ts淋巴细胞绝对值643.2cells/uL、自然杀伤细胞绝对值44.0cells/uL↓，高度提示患者免疫功能低下，是隐球菌感染的高发人群。

隐球菌性脑膜炎患者脑脊液外观通常清晰透明。白细胞计数通常<500×10⁶/L，多为（10~15）×10⁶/L，且以单个核细胞为主。10%~17%的患者脑脊液检查正常。

目前胸腹水和脑脊液常规细胞计数多采用全自动血球分析仪的体液模式进行检测。但在查看结果时，一定要注意细胞散点图是否存在异常、仪器是否有相应的报警、机器给出的结果是否可靠。

由于隐球菌与正常的体液细胞在细胞大小和细胞内容物方面均存在较大差异，所以与正常细胞群所在的散点图位置会有很大的不同，仪器无法对其进行有效区分和辨别，此时给出的细胞计数和分类存在很大的偏差，结果不可采用。

因此散点图异常时，需要通过湿片镜检、推片/甩片染色确认异常细胞的类型，同时通过计数板计数明确红白细胞的数量。

本案例中，我们的检验人员在进行标本上机检测后，发现白细胞散点图异常，同时仪器也给出了相应的报警提示，因此及时通过湿片镜检发现疑似存在隐球菌，并通过印度墨汁染色镜检、隐球菌荚膜抗原检测最终确认了隐球菌的存在，同时通过计数板计数，确认标本中白细胞的真实计数（18×10⁶/L）。

隐球菌培养被认为是诊断隐球菌性脑膜炎的“金标准”，超过90%的患者培养呈阳性；当真菌负荷较低时，也可能出现假阴性。在实验室，通常需要2~4d才可以看到隐球菌生长，若经抗真菌治疗，最迟在第3周开始生长，因此诊断时效性较差。

临床上更倾向于使用直接镜检（检出率相对较低，建议临床多次送检，防止漏检）及隐球菌荚膜抗原（CrAg）检测，来对隐球菌进行快速诊断，进而缩短疾病的诊断时间。

目前常用的CrAg检测方法有乳胶凝集试验（latex agglutination test,LA）、酶联免疫分析法（enzyme immunoassay,EIA）及侧流免疫层析法（lateral flow assay,LFA）。

LA和EIA检测脑脊液CrAg的敏感度达93%~100%，特异度达93%~98%。

LFA最常使用胶体金做标记，是一种快速、低成本诊断方法，目前已经成为全世界检测CrAg的主要办法。LFA检测脑脊液CrAg的敏感度和特异度均达99%以上，可以作为确诊的依据。

对于非脑脊液的体液，LA、EIA检测CrAg的敏感度远远低于LFA，尤其是对于非HIV病例。在HIV感染者中，LFA检测血清CrAg的敏感度为100%，而在非HIV感染者中，敏感度为82.6%。

抗原滴度的高低通常与真菌负荷相关，但不能根据滴度监测治疗反应，因为隐球菌菌体死亡后仍会持续释放抗原，即使多次培养转阴后，抗原仍可被检测出。

隐球菌性脑膜炎患者脑脊液生化检测常见蛋白轻微升高（0.5~1.0g/L）及葡萄糖水平偏低（2.0~2.5mmol/L），葡萄糖降低程度较结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎轻。

本案例中，患者腺苷脱氨酶<1.00U/L、脑脊液蛋白定性检测结果阴性、脑脊液氯化物118.0mmol/L↓、脑脊液蛋白定量444.1mg/L、脑脊液糖定量1.59mmol/L↓。

由于隐球菌的神经系统感染常缺乏特征性，尤以急性或亚急性起病时，因此在确诊检测结果尚未得出之前，可通过实验室检测指标与其他神经系统感染性疾病进行鉴别诊断。

总结

隐球菌性脑膜炎早期明确诊断有助于临床医生及时用药控制感染症状，改善患者病情的预后。作为检验工作人员，我们要有善于发现结果异样的眼睛，通过火眼金睛识别出标本中的隐形杀手，通过亚专业组之间的通力协作尽早为临床明确诊断，进而为病人争取更多宝贵的治疗机会。

【参考文献】

[1]刘正印，王贵强， 朱利平等。隐球菌性脑膜炎诊治专家共识，中华内科杂志， 2018（57）：317-323

[2]王芙蓉，梁奇明。隐球菌性脑膜炎，中华神经科杂志，2022，55(8) : 886-892

[3]Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, et al. Global burden of disease of HIV-associated cryptococcal meningitis: an updated analysis. Lancet Infect Dis, 2017, 17(8): 873-881.

[4]Tanner DC, Weinstein MP, Fedorciw B, et al. Comparison of commercial kits for detection of cryptococcal antigen. J Clin Microbiol, 1994, 32(7): 1680-1684. 

[5]Xie LM, Lin GL, Dong HN, et al. Evaluation of lateral flow immunochromatographic assay for diagnostic accuracy of cryptococcosis. BMC Infect Dis, 2020, 20(1): 650. 

[6]Hevey MA, George IA, Rauseo AM, et al. Performance of the lateral flow assay and the latex agglutination serum cryptococcal antigen test in cryptococcal disease in patients with and without HIV. J Clin Microbiol, 2020, 58(11): e01563-20. 

来源：仁济检验