14岁患者头晕乏力、反复低钠，病因竟是它……

患者，14 岁，女性。

2021年，8月无明显诱因出现间断头晕伴乏力1月，无无恶心、呕吐、腹泻。完善检查发现血钠降低，于当地医院输液治疗后病情好转。

9月2日，再发头晕，症状较前明显加重，就诊于当地医院住院治疗，发现血钠降低，治疗效果不佳。9月7日就诊于当地的儿童医院，诊断为“低纳血症”，住院期间监测的血钠最低为117mmol/L。予以补钠补液治疗后，仍反复低钠，遂至湘雅二医院内分泌科就诊。

患者自起病以来，神志清楚，精神可，大小便正常，无夜尿，体重无明显改变。

为什么会反复低钠？间断发作的头晕是低钠血症引起的吗？为查清病因，我们进一步了解情况，结合辅助检查具体分析。

完善病史

既往史

患者出生8月的时候曾有“败血症”病史，后有“麻疹”及“腹股沟疝手术”病史。2020年8月，患者曾因颅脑外伤诊断为“左侧颞区急性创伤性硬膜下出血”、“左颞骨骨折”和“左枕区头皮血肿”。

既往史

曾有“热毒灵”过敏史，否认食物过敏史，否认利尿剂服用史，否认血吸虫疫水接触史，无特殊嗜好。

家族史

未婚未育，父母亲健在，父亲曾在20岁的时候发现低钾，补钾治疗后好转，后没有再发。否认家族有类似的低钠血症的病史，否认近亲结婚史，否认家族性遗传病史。

体格检查未见明显异常。

外院辅助检查

影像检查

9月2日，当地人民医院完善的鼻窦的CT示：双侧下鼻甲肥大，鼻综合的偏曲，头颅CT无明显的异常。彩超示：腹腔内多发低回声结节，考虑淋巴结肿大。盆腔下腹部CT平扫加增强示：盆腔有少量积液。

头颅垂体腹部的磁共振平扫加增强加脑功能成像无明显异常。甲状腺彩超、脑电图结果均正常。

实验室检查

10月7日，当地儿童医院尿常规：尿比重 1. 005。脑脊液的生化常规及培养无异常。结合杆菌（PDD-IgG）阳性。

9月7号初检血钠125. 19mmol/L，8号血钠继续降低，只有117. 7mmol/L，予以两组浓钠进行补液治疗后血钠回升到128. 6mmol/L，但是9号再次下降至121mmol/L，反复的多次给予浓纳之后，患者的血钠维持在130mmol/L左右，直至15号将浓纳改为盐水补液继续补充。但是疗效不佳，即便进行了补液和补钠的治疗，血钠也只有128. 9mmol/L。

24小时尿电解质显示尿钠排泄增高，第一次是85.3mmol/24h，而第二次的尿钠达到了142.6mmol/24h。

湘雅二医院内分泌科辅助检查

影像检查

肺部 CT示：双肺纹理稍增粗。彩超示：右侧卵巢囊性暗区，考虑囊肿可能。磁共振示：垂体柄稍向右偏移。

头部磁共振、上腹部磁共振以及双侧肾上腺的检查都没有明显的异常。

实验室检查

血常规示：中性粒细胞比值：69.9% ↑ ；红细胞压积：33.9 ↓ 。尿沉渣示：尿比重：1.025（正常），尿渗透压有1103mOsm/kg，明显高于血渗透压，血渗透压下降小于270mOsm/kg。血尿酸:163.0μmol/L ↓ ，血钠127. 1mmol/L ↓ ，血氯：92.5mmol/L ↓ ，24小时尿钠和外院一样多次都是大于100mmol/L。

甲功、血气、CRP、ENA、ANA 以及PDD-IgG和IgM、24小时尿蛋白检测均正常。ACTH皮质醇节律与立卧位RAAS结果未见异常。眩晕全套也没有发现明显的异常。

现在病史与检查结果已明确，那么患者究竟是什么原因引起的头晕呢？又为什么会反复低钠呢？

拨开云雾见天明

根据检验结果，可明确诊断为“低钠血症”。患者主要表现的乏力、头晕等症状也与之相关。

低钠血症的时候，细胞外液钠离子浓度降低，与此同时细胞动作电位也是降低的。在平滑肌会表现为平滑肌的无力，表现为恶心、呕吐。而对于骨骼肌的就会表现为乏力、软瘫和无力。

细胞外液钠离子浓度降低的时候，水会进入细胞内，导致细胞肿胀。对于非固定容积会表现为水肿和脚肿，而对于固定容积，比如说大脑就会表现为脑水肿，这个时候就会出现神经系统的改变，比如说神志异常、癫痫、昏迷和死亡。结合病史可以推患者头晕的症状，应与大脑的脑血肿相关。

低钠血症临床表现

多数患者在血钠大于130mmol/L时，临床症状不明显。

血钠在125-13mmol/L时，部分患者可能会出现厌食、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。

血钠在115-125 mmol/L时，可能会出现头痛、肌肉痉挛、烦躁不安、幻觉等神经精神系统症状。

血钠小于115mmol/L为重度低钠血症，患者可能会出现癫痫、昏迷等严重的不可逆性神经损伤。

低钠血症诊断步骤

临床上诊治低钠血症大致分为4步：

· 通过血浆渗透压结果判断低钠血症是否存在

· 测定血钠浓度，根据患者的临床表现和病程时间评估低钠血症的严重程度

· 通过尿钠的浓度评估细胞外液血容量状况

· 最后确定低钠血症病因完善治疗方案