《医林改错》是一部好书、奇书,全书仅仅12 万字左右,是作者历时42载辛苦著录而成,是作者一生心血的高度提炼和总结,成书于1830年。在中医学中占据一定的地位。作者王清任,字勋臣,生于乾隆三十三年(1768),殁于道光十一年(1831),享年63岁。也就是说本书在作者死前一年才成稿。
一、主要学术特点及对临床的指导意义
1. 重视脏腑解剖
王清任在医学理论方面十分重视脏腑,他在《医林改错·自序》中明确指出,自己著述此书的目的: “非治病全书,乃记脏腑之书也。”(当然,《医林改错》并不是一本我们现在意义上的解剖书,它并没有对全身解剖进行系统、全面的论述)
认为“著书良医,无一全人”的原因是对脏腑的不明,“著书不明脏腑,岂不是痴人说梦; 治病不明脏腑,何异于盲子夜行”,提出“本源一错,万虑皆失”“业医诊病,当先明脏腑”的观点。为了明晓脏腑,他不仅花费毕生精力,顶住封建礼数的压力,而且不畏艰难,不避污秽,亲赴义冢观看因瘟疹痢症死亡的孩子尸体之脏腑,赴刑场观看被行刑犯人的脏腑,最终“访验四十二年,方得的确”,从中可以看出,王清任对脏腑解剖和生理功能的高度重视。
2.发展了气血理论
王清任在临床治病方面,十分重视气血,在《医林改错·气血合脉说》中提出: “治病之要诀,在明白气血,无论外感内伤,要知初病伤人何物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血。”认为在人体得病之初,气血先受邪,治疗亦当从气血入手; 又提出“气有虚实”“血有亏瘀”的观点,王清任在学习前人气血理论的基础上,通过解剖
观察,结合临床实践,创造性地总结出了一套在临床中行之有效的治疗方法———“补气消瘀法”,并总结出 60 余种正气虚所致疾病和 50 种血瘀证,丰富和发展了中医学对于“气虚血瘀”的治疗。由于其所创制的方剂在临床实践中屡屡显效,故而国医大师邓铁涛认为: “王清任在治疗学上的贡献比之解剖的贡献更大。
3.创立脑髓学说
王清任脑髓说“灵机记性,不在心而在脑”一段辞理通达,诚为后学津梁。王先生又把五官作用都系于脑。和现代的生理解剖上大脑皮质的分区如视觉区、听觉区、嗅觉区、味觉区与视觉、听觉、嗅觉、味觉相关的理论,完全吻合,这也是王先生的先见之明。他又说:“小儿无记性者,脑髓未满;高年无记性者,脑髓渐空”也颇为至理。
4.理论联系实践,创立多首名方
全书33个方,自创新方31个,另修改古人妇产科方2个。用药共87味,血府逐瘀汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤、膈下逐瘀汤及少腹逐瘀汤,通窍活血汤,补阳还五汤以及血府、膈下、少腹、身痛逐瘀汤等名方的创立,是王清任长期理论研究和临床不断总结的精华之所在。
二、不足及局限
1.脏腑解剖有许多错误
如静脉误以为气管,错以为心中无血,错以为肺与呼吸无关,
2.混淆了解剖脏腑与功能脏腑之别
中医的脏腑更多的是一系列功能的总称,它并不是现代解剖意义的某个具体的组织器官,是一个功能单位,而不是解剖单位。如中医认为心主血脉、主神志,心就不是解剖上的心脏。
3.四诊资料不齐,辨证不明确,易以方套方
书中对所列病证的分析没有进行细致的病因病机分析,对中医传统意义的望闻问切等四诊资料也没有进行详细的记录。这就容易造成辨证的不确定性,使后来的读者容易陷入以病套方的公式化中,容易失去中医的科学性和辨证性。这也是王清任及他的《医林改错》的一大缺憾。
明中医评价:
1、王清任力改中医学解剖的错失,在当时的历史条件下,有非常积极的意义。中医的发展需要守正创新,水不流动就会变成一潭死水,只有流动,接纳,包容,且不断向前才会生生不息。
2、随着现代解剖逐步完善,医林改错关于脏腑解剖的内容已明显落后,学习价值不大。王先生主要的贡献是发展了气血理论。
3、王清任认为,疾病所伤,无非气血:气病分虚实,气实是邪气实,气虚是正气虚;血有亏瘀,亏即血亏(属虚),实则成血瘀。
4、王清任对邪气实、血虚的记叙不多,所谓气有余便是火,表现为阳热之证。血虚不能长肌肉则肌肉枯,血虚应尚可见面唇色淡等表现。
5、气虚可见:周身经络气虚则肢体无力;气不能行津液则水饮为患,不固津液则流清水痰涎、小便频数遗尿不禁;元气蒸化乏力则便溏、饮食难化;气虚大肠传导无力可见大便难,大便干燥;脑中之气不足则行动、神识不灵活,记性差,感官不灵敏,语言謇涩,亦可见抽风、口噤、头疼等症,甚则昏睡无意识;气虚不能盖严气门可致饮水即呛。
6、血瘀可见:总提血瘀遮挡津门可致精汁、水液不得传输,使脑髓不充则记性差、不灵活,生血不足则肌肉不荣,水液不得渗入膀胱则大便溏而小便不利尿少,甚则上吐下泻;会厌血瘀亦致饮水即呛;血瘀阻滞脑窍亦可见感官不灵敏、癫狂等症;血府血瘀可见发热,肚腹血瘀可见积聚痞块,血瘀周身则身痛,皮肤见青筋、局部青紫等是血瘀之象;书中判断血瘀有多种方法:见色青紫是血瘀,疼痛不移是血瘀,出气臭是血瘀,交节病作是血瘀,无外感之因而见各种怪症是血瘀,内热烦躁入夜尤甚亦是血瘀......
7、血瘀的成因:寒凝可致血瘀,热邪烧炼可致血瘀,元气虚不能行血可致血瘀。痰凝湿阻等亦可导致血瘀。
8、王清任的气血理论,特别是关于血瘀的理论,对我们提高临床水平有很大的帮助,因为辨证是复杂的,当常规的宏观辨治效果欠佳时,我们要想到可能疾病的关键点在于某个部位的微观状态,这就需要我们进一步提高微观辨证的思维和方法。如书中所记载74岁老人,身不任物,用血府逐瘀汤五付痊愈,王没有记录他其它符合瘀血的辨证,如脉涩,舌底络脉迂曲等,是没记录呢?还是没有明显血瘀证表现,最少表明王认为这些与辨证关系不大。我们猜测患者是局部血瘀,全身无明显表现,病情的关键点却是局部而不是全身。王是根据经验,我们却可借助现代仪器检查,如凝血功能、血液流变学、心电图、心脏彩超、冠脉造影等加强微观局部的观察,提高我们的辨治水平。
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