急诊转入 1 名全身溃烂患者，医生感叹：这病比教科书还全
浙江大学医学院附属第二医院 烧伤与创面修复科 副主任医师「胡医生，这样的患者，我们能接收吗？」在我科进修的陈医生拿着手机问道。他展示的视频里，一名 67 岁的患者像刺猬一般蜷缩着身体，侧躺在当地医院的急诊室里，隔着衣物和纸尿裤，身上几处破溃出血的压疮清晰可见。束手无策的当地医院急诊科医生向我们发来视频会诊求助，没有丝毫的犹豫，我一面通知急诊和病房准备接待，一面果断地告知当地医生：「以最快速度转院！」长期严重营养不良导致他所有的骨性标记都高高凸起。之所以蜷曲成一团，是因为脑部受损后各肢体及躯干肌肉处于痉挛状态。骶尾部、双侧坐骨结节、大转子、足跟等卧床患者身上常见压疮的地方，全部长满了大大小小黑色的不可分期压疮，就连肛周、肩部和背部肩胛骨后侧这样不常见的部位也都布满了黑色的不可分期压疮。更糟糕的是，左侧背部的压疮已经破溃，正在活动性出血……患者既往有 8 年的高血压病史，因一次脑出血和两次脑梗逐渐丧失行动能力，2020 年 2 月起卧病在床。负责照顾的家属由于缺乏医学、护理知识，除了最基本的喂食和清理二便以外，忽略了对患者的体位管理和清洁卫生。当患者出现早期压疮时，也只是自行使用碘酒和头孢粉进行外涂处理，导致病情日渐加重。所有分期的压疮——包括多个破溃后又自行愈合的压疮——在这名患者身上都能找到。「简直是个教科书式的『压疮博物馆』！」陈医生直呼。而这也意味着，我们在处理压疮时可能面临的所有问题，在他身上都能遇到。评估完患者病情，第一紧急的是正在破裂出血的肩背部压疮，急需手术。在完成术前准备和禁忌症排查后，8 月 31 日，我们首先为患者进行切除了左背部压疮，充分扩创止血后予负压吸引。出血问题暂时得到了解决，但是，患者全身大大小小的溃烂，该从哪儿下手？多年来，从数十例压疮患者的救治经验与教训中，我们逐渐总结出不少经验。压疮治疗，看似治疗的是创面，实则营养支持、感染控制、体位管理等等缺一不可。
因此，我们在术后立即开始对患者进行加强营养、俯卧位训练等准备工作。经过一周多的支持治疗，患者的全身感染指标明显下降，血红蛋白，白蛋白、肝肾功能等营养指标明显改善。经过俯卧位体位训练和按摩等物理治疗后，患者肌张力下降，全身痉挛蜷缩也明显好转。
打好了基础，很快，第二次手术修复开始了。首先上场的是大肠外科主任医师王建伟，他主刀了右侧横结肠造口术，在侧腹壁将大便引出体外。值得注意的是，由于患者未来需要长期俯卧位，这种造口手术的开口位置与传统结肠癌等手术造口不同，需要更靠近腋前线，以便清理粪便。紧接着，医护麻团队一起小心翼翼地将患者转为俯卧位，我们烧伤与创面修复科上台。切除肩部、骶尾部、双侧大转子等较大，且已溶解腐烂的压疮，并止血负压吸引。为了尽可能减少手术时长对患者的影响，除了右侧背部最小的褥疮予切除后直接缝合外，其余褥疮先行负压治疗，为二期修复创造条件。接下来便是修复重建了。此时，各大压疮的修复对于体位管理的需求发生了矛盾。患者大转子压疮修复需要使用阔筋膜张肌皮瓣，手术方式是仰卧位；而骶尾部、坐骨结节等处压疮修复使用的是臀大肌皮瓣和改良菱形皮瓣，需俯卧位，且术后短期内不能长时间仰卧位。如何解决？我们团队经过仔细讨论，统筹安排，制订了一套修复方案：「先仰后俯，悬空保护」。
即，先仰卧位进行阔筋膜张肌皮瓣手术解决大转子压疮，待完成两侧大转子压疮修复后，分期进行骶尾部、坐骨结节的二次手术改为俯卧位，同时通过胸部膝部垫高，将大腿和髋部手术区悬空，来保护移植的阔筋膜张肌皮瓣。在上台之前，我查询了各种论文、资料，请教了科里资深的皮瓣专家邵华伟前辈，将所有步骤烂熟于心，甚至做梦时都在念叨阔筋膜张肌皮瓣切取解剖的手术要点：皮瓣设计线以髂前上棘-髌骨上缘连线为轴，以褥疮宽度+2cm 两侧旁开为面，髂前上棘下方 8～10cm 旋股外侧动脉升支穿入阔筋膜张肌处为点，边解剖边缝合肌肉与皮肤避免撕脱，要在腹股沟内侧设计弧形小皮瓣以便旋转后覆盖供瓣区）……但是，看书学习，和真正上手操作，还是完全不同的体验。手术中，在解剖腹股沟内侧「小耳朵」皮瓣时，皮下脂肪菲薄、手指明显可以扪及下方的股动脉搏动，手术刀在上面的任何动作都如履薄冰。如何确保不伤及股动脉？我们在切开皮肤后，立即将皮肤和皮下脂肪提起再行解剖，这样，股动脉被腹股沟韧带固定在深筋膜以下，为我们的解剖创造出安全空间。在解剖皮瓣近心端处时，直到最后一束牵拉肌肉和筋膜打开之前，整个皮瓣都无法丝滑旋转 90° 以达到填充供瓣区的目标。而在此之前，任何一本书、任何一篇文献和所有前人的经验中，都没有相关叙述。这是对术者的细腻与耐心的考验。解剖过少则皮瓣无法旋转，解剖过多则供血血管旁的软组织保护蒂越细，一旦伤及血管，必将导致皮瓣坏死，前功尽弃……一直到我们小心翼翼地完成解剖，在直视下妥善保护了血管蒂，皮瓣丝滑旋转 90 度且各个边缘均血运良好时，我才长长地出了一口气。图一：皮瓣旋转 90 度。图二：旋转后皮瓣完美覆盖大转子压疮，血运良好，张力小第三个难题出现在患者大转子压疮处。此处压疮范围较大，为保证无张力缝合，皮瓣的设计相对较宽。但是，患者因营养不良，大腿几乎是「皮包骨」的状态，供瓣区关闭非常困难。最终，我们采用大腿远端缝合修除的「狗耳朵」和供瓣区-移植区间开明道切除的组织，进行手工修薄成全厚皮后，打包加压缝合在供瓣区远端，成功封闭供瓣区切口。术后，我们继续叮嘱家属做好体位摆放，并使用前列地尔等药物保护皮瓣血运。一天，两天，三天，换药拆开敷料，皮瓣始终色泽如初，血运良好，我们心中的石头也落了地。9 月 21 日，带着前次手术的成功经验，我们又开展了左侧大转子压疮的修复手术。由于左侧大转子压疮的尺寸较对侧要小一些。基于损伤最小原则，我们在术前设计了两套方案：首先，我们在创面附近设计了局部菱形皮瓣，如扩创后张力不大，可以菱形皮瓣修复，不用再切取阔筋膜张肌皮瓣；如果扩创后张力较大，切取的临近皮瓣也恰好可以作为转瓣的明道使用。然而，等我们上了手术台，切开创面基底探查时才发现，左侧大转子压疮实际的伤情比表面的口子严重的多：不仅股骨大转子表面的滑囊已经坏死，大量积脓，周围附着的肌肉也已经坏死。彻底扩创完毕后，口小底大的创面显然已经无法使用局部皮瓣进行覆盖，我们果断按照第二套预案再次进行了阔筋膜张肌皮瓣的切取转移。紧接着，我们又为患者再次翻身，完成背部其余创面的清创和更换负压装置。好消息是，由于连续三周俯卧位解除压力，且结肠造口解除了肛门口粪便污染带来的感染，患者肛周和足跟部的压疮已经自行愈合，背部、肩部的压疮肉芽生长的非常新鲜饱满，就连坐骨结节区域的压疮周围较浅者也完全愈合了！图一：刚入院时臀部情况。图二：扩创负压+三周俯卧位+结肠造口二周后情况，骶尾部压疮肉芽新鲜。图三：同时期肛周及坐骨结节压疮特写，可见肛周压疮完全愈合，坐骨结节压疮周围较浅者完全愈合，核心区仍为焦痂样坏死。这一次手术又顺利结束，接下来就该设计如何修复骶尾部、肩部和肩胛骨表面压疮扩创创面了。 由于患者严重营养不良，肩胛骨表面和肩峰处压疮的创周都是「皮包骨头」，周围的软组织不仅贫瘠，活动度也很低，无法使用局部皮瓣修复创面。更糟糕的是，骶尾部的创面实在太大，无法使用传统的改良菱形皮瓣修复。我只能考虑设计相对较远的轴型血管皮瓣修复。左侧肩胛骨表面和右侧肩峰处创面设计使用背阔肌皮瓣修复，骶尾部创面则设计臀上动脉轴型皮瓣修复。图一：左侧肩胛骨创面设计以腋窝顶为点，胸背动脉为轴的背阔肌皮瓣修复；图二：右侧肩峰处创面也设计同样背阔肌瓣修复；图三：骶尾部创面设计右侧臀上动脉为轴的臀大肌皮瓣修复。国庆过后的 10 月 7 日，患者再次送入手术室。可当我们拆除负压，却发现惊喜的发现，由于一个半月以来的俯卧位，再加清创负压和强化营养支持，患者的创面已经从开始的凹坑状变成完全平坦，布满鲜红色草莓状的肉芽，原来创面基底内暴露的肋骨、肩胛骨、肩峰和骶骨都已经完全被肉芽覆盖。这就没有皮瓣移植的必要了，可以根据供区损伤最小原则直接植皮。这样，原来需要三次全麻才能解决的皮瓣手术缩短为一次。只要患者术后能坚持科学体位不持续受压，理论上再次破溃的风险很小。由于我们术前就为患者备好了头皮，在和家属沟通取得同意后，很快更改好手术方案，只用不到半小时便为患者剩下的三个创面一次性完成了取头皮植皮负压吸引手术。
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