01
高空作业时，不慎摔落
急诊科来了个患者。
男性患者，48岁，电焊工人，姓江。
患者2小时前在1米高的台上进行电焊作业，突然砰一声，整个人结结实实摔落下来，同伴赶紧把他扶起来，问他发生什么事了。
江某说刚刚无缘无故右侧手脚抽得厉害，一个蹲不稳，整个人就摔下来了。经过初步检查，手脚没摔伤，就磕破了点皮，但为了安全着想，工地老板还是让江某来到医院急诊就诊。
急诊科医生仍然是老马医生，一个在急诊科混了十几年的急诊老兵。
无缘无故摔到，这要么是脑子的问题，要么是心脏的问题，跑不掉的。老马说。另外，患者有从高空（1米左右高，不算太高）摔落的过程，一定要警惕有潜在的内脏摔伤可能。
“当时你意识清晰吗？记得发生过的事情吗？知道自己摔到吗？”老马问他。
“记得，都记得。”患者回答，“就是能感觉到自己的右手右脚像过电一样，不停地剧烈抽搐，我整个人就平衡不了，也害怕，然后就摔了。”
“你当时在电焊？”老马问，“别搞不好是漏电触电了。”
“没有，电焊那个都是塑料手柄，我站的地方也都是木梯子，不可能触电的。”患者回答。
“也是，如果是触电的话，不可能只有一边手脚抽搐，应该是整个人都被电飞起了。”老马接着说。
“以前有过类似经历吗。”老马问。
“没有，第一次发生。”患者回答。
“那就有点奇怪。”老马又问了很多问题，得知患者在摔到时并没有胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、头痛等表现。而且患者平时身体还行，没有什么基础病，高血压、糖尿病都没有。整个手脚抽搐时间大概也就是那么几秒钟，很快就缓过来了。
02
大脑的问题最先要考虑的，无缘无故摔倒，而且一侧肢体抽搐，可能是癫痫，可能是脑出血、脑梗死，也可能是肿瘤，也可能是其他的神经系统疾病引起的。后建议患者做个颅脑CT，顺带把胸腹部CT也一起扫了，以免遗漏因为摔到造成的器官出血等损伤。
其实做CT之前，老马检查过患者的四肢肌力、肌张力情况，都是正常的，其他神经系统检查也基本是正常的，这个颅脑CT估计也看不到什么。但全身CT还是必须要做的，老马暗自思忖。
果然，CT做了没发现任何异常。从颅脑、胸腹部、盆腔一路下来，没有肿块，没有出血。
心电图做了，也没有任何异常，其余的抽血结果，也跟预想中一样，没有任何异常。
患者颅脑CT看不到异常，只能说没有脑出血、脑肿瘤而已，但有没有癫痫发作还是不好说，很多癫痫患者CT是看不出来的，必须要做脑电图或者进一步做颅脑MRI或许会有发现。老马自己也知道这点，但好在患者现在生命体征稳定，似乎有足够的时间给他找会诊，慢慢查，或者干脆收入院。
尤其是工地老板也说过了，不差钱，检查好没事了再回去，该住院就住院，全额报销。
“让神经内科下来看看吧，实在不行，就收神经内科住院算了。”老马跟身边的规培医生说。
神经内科医生来了，听说患者是无缘无故右侧肢体抽搐，然后从高处跌落，当时意识清晰，能清醒记得发生过的事情，整个过程就几秒时间，后来就不抽了，事后手脚活动正常，没有大小便失禁，而且目前神经系统的体格检查都没有异常，看起来还是癫痫的可能性大。
癫痫有很多种，分类非常复杂，有些很严重，全面大发作，整个人抽搐的厉害而且意识不清，但也有轻微的，比如单纯部分性发作，这种发作时间比较短，几秒钟，十几秒钟多见，不超过1分钟，可能是一侧口角、手指或者脚趾抽搐，也可能是一侧肢体抽搐。神经内科医生继续解释说。
“那这个病跟工作有没有关系，有没有可能是工作引起的？”工地老板问。
那这个很难说，癫痫发病原因不明。神经内科医生不愿多说，事实上的确是原因不明，但涉及到工伤的东西，要谨慎一些。
神经内科医生建议可以先考虑住院，进一步完善癫痫方面检查，同时再做个颅脑MRI。
那就住院吧。
03
脑电图异常，真的是癫痫吗？
入院后，首先就安排了脑电图检查。
脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查。为什么？因为所谓的癫痫，其实就是大脑某一块组织异常放电、乱放电引起的，脑电图有可能记录到这个放电过程，从而做出诊断。但脑电图也不是100%的，事实上因为这样那样的原因，仅有50%的癫痫患者能够被记录到异常的脑电图结果，另外50%的患者会被漏掉。管床医生跟患者解释。
脑电图结果出来了。
左侧大脑半球可见尖波，棘慢综合波。
这样看来，还是有可能是癫痫的，但也不是绝对的，少部分正常人的脑电图也可能有类似波形。
诊断癫痫不是一件小事，很多人都把癫痫称之为羊癫疯，可见有多么歧视这个病。管床医生必须有足够的把握，才敢给患者下这个诊断。另外，如果诊断为癫痫，意味着后面可能需要长期口服抗癫痫药物了。
这可不是闹着玩的。
继续检查吧，尽量查清楚再说。
接着做了颅脑MRI。
“我在急诊做过颅脑检查了，医生。”患者跟管床医生说。
“你那个是CT，我现在要你做的是MRI，是不同的。颅脑CT能看的东西有限，看脑子的病变还是MRI好，看的更清晰一些，但是有个风险。”管床医生顿了顿，接着说，“之前有个癫痫的患者，做头颅MRI的时候，由于机房的噪音太大，检查过程中诱发了癫痫发作，还好没出什么意外。但我也要告诉你这个可能性，别担心，到时候我也在旁边陪着你。”
当天下午，就推过去把MRI做了。做这个的目的是为了发现有没有颅脑肿瘤、血管问题等，这些病变都可能引起癫痫，但如果能有明确病变引起的癫痫，那就好治疗一些，毕竟知道病因，就怕是找不到原因的癫痫，那就叫原发性癫痫，这部分癫痫占据大多数了。
MRI做完了，过程顺利。
结果出来了，大脑两侧半卵圆区缺血灶。
“这个能证实是癫痫么？”患者问。
“不能，这个仅仅是说这部分区域有脑梗塞可能，而且以后可能其他部分脑组织也会出现脑梗塞，要注意了。”管床医生说，“但这个不能跟癫痫挂钩起来。”
用抗癫痫药物之前，又去把动态心电图（24小时）和心脏彩超做了。
管床医生解释说，部分类似癫痫抽搐的患者，可能是心脏问题引起的，比如心跳太慢或者太快，都可能导致心脏泵血不顺畅，继而出现大脑缺血，然后就会有癫痫抽搐可能。所以心脏方面的检查也是必须的。
动态心电图没有很明显的异常，但是看到有些房性早搏，还有短暂的阵发性心动过速，但问题都不大，不可能引起癫痫发作。
心脏彩超也没看到问题。
一系列抽血结果，除了发现高尿酸血症，其余都没问题。
04
抗癫痫治疗后，病情反而越来越严重！
主任看过患者，仔细评估了，结合患者的发作情况及脑电图等检查结果来看，还是部分性癫痫可能性大，建议当即开始抗癫痫治疗。
丙戊酸钠缓释片，这是一种比较常用的抗癫痫药物。
管床医生告诉患者，癫痫是没办法治愈的。
这句话让患者彻底崩溃了。他说，他是个技术工人，如果老板知道自己有癫痫，估计以后都没人请他了。
“一定要长期吃药么？”患者问。
管床医生说，“大概会有3成的癫痫患者有自发缓解可能，换句话说，有3成的癫痫患者不吃药也可能会逐步减轻甚至不再发作，所以不是说一定要吃药。但是我不知道你属不属于这3成，如果你是剩下的那7成，又不吃药，那可能会越来越厉害，下次可能就没那么幸运了，你可能在游泳的时候发作，可能是开车的时候发作，一旦那种环境下发作，那将会是致命的。”
最终患者还是选择吃药了。
吃了药的第二天，癫痫发作又来了。
当时患者在床上吃早餐，突然右侧肢体剧烈抽搐起来，整个过程持续了4-5秒，米饭散落一床。
患者很紧张，找来了护士医生。
还好这次是坐在床上，否则又要摔跤了。患者表示这两次发作，他都很清醒，知道当时发生了什么。
医生评估了情况后，说“短期内发作了两次，说明还是有吃药的必要性的。只不过这个药物起效不会那么快，才用药1天，继续用药观察吧，实在不行到时候再给你加药。”
又过了两天。
患者在上厕所，突然哐当一声响。
家属冲进去看的时候，患者摔到在地上，不断抽搐，双眼上翻，口吐白沫。地上还有一滩血。
家属吓坏了，赶紧喊来医生护士。
医生到的时候，患者已经清醒了，说头晕、头痛。看到地上一滩血的时候他自己也非常害怕。
另外，患者大小便都失禁了。
医生评估了情况后，大致弄明白了，估计是患者上厕所的时候癫痫发作了，这次不是以往那种部分性发作，而是全面强直发作了，整个人意识也不清醒了，直挺挺地摔到地上，头撞到马桶，撞破了，出了不少血。
情况比以往糟糕多了。
患者醒来后，说这次完全不知道发生了什么事情。为了搞清楚有没有摔到颅骨骨折或者脑组织损伤，拉出去做了CT，还好，除了有点头皮裂伤，其余没啥。
简单清创包扎就可以了。
看来，癫痫部分发作，已经演变成全面发作了。
由于患者病情似乎有所加重，当天迁入了监护病房。
药物强度不够，得加药了。管床医生分析，在丙戊酸钠的基础上，加了卡马西平。这两个药都是抗癫痫药物的常用药物。
“用药时间还不够长，药物还没有真正发挥疗效，可以再观察看看。”主任也说。
让人意想不到的是，2天后患者再次发生全面性癫痫发作，抽搐了差不多1分钟。患者醒来后对发作全无记忆，还说怎么这么疲乏。
家属着急了，找了很多次主管医生，问怎么回事，为什么治疗了这么久还这么频繁地发作，而且看起来药物没效果，反而加重了。
管床医生听到这句话后不开心，但似乎也没办法反驳。因为事实上的确如此，自从用了抗癫痫药物后，病情就有所加重了，发作的频率增加了，发作的严重程度也加重了。
无话可说。
只能安慰家属，再给点时间，给药物彻底起效，顺便我们也再认真检查看看，有没有其他导致癫痫的疾病存在。
05
完善腰穿检查，依旧没有发现“凶手”，病情又陷入了困境
主任查房的时候，有医生提出一个意见，说患者癫痫这么难控制，有没有可能存在其他的原发疾病，少见的，头颅MRI没有看出异常的，比如说脑炎、细菌性脑炎、病毒性脑炎等。
有人马上反驳了，脑炎一般情况下都会有发热的，神经系统症状会比较明显，不至于看不出来吧。
管床医生继续分析，那如果是自身免疫性脑炎呢？不是病原微生物引起的，是自身免疫系统紊乱导致的脑炎，这种脑炎不一定有发热，而且仅仅是脑里面有炎症，没有肿块，所以MRI看不出来也是正常的。
主任稍加思考，说也考虑过这个可能性，但是患者目前为止，除了癫痫抽搐发作，没有其他精神症状，没有认知、言语、运动方面的障碍，又不大符合脑炎的表现。所谓的脑炎，肯定是脑细胞有炎症了，脑细胞就有功能障碍，这多少都会引起一系列的言语、运动、精神方面障碍的。
直至最后，为了彻底排除脑炎的可能，决定做个腰椎穿刺。
把脑脊液抽出来送检验科化验，同时找一找有没有相关的抗体。自身免疫性脑炎，也是一种免疫紊乱引起的疾病，不管是血液还是脑脊液里面，都会有一些紊乱的抗体，这些抗体专门攻击自己的脑细胞，诱发炎症，所以才叫自身免疫性脑炎。
这些相关抗体检查得送医院外面的检验机构，价格昂贵，但费用不是问题了，老板说了可以报销。
2天后结果回来了，阴性的。
看起来不像是自身免疫性脑炎了。
也不是普通的脑炎，因为患者脑脊液眼色比较清亮，化验没看到明显异常。
病情又陷入了困境。
反复多次的癫痫发作，而且有愈演愈烈的趋势，目前用的抗癫痫药物竟然效果不好。
难道还有其他的潜在的病因引起的癫痫而我们尚未查清楚？管床医生自言自语。
可是，常见的不常见的咱们都分析的了啊。
06
这天早上查房，管床医生带了两个规培医生。
好巧不巧，患者刚说着话，突然双眼一翻，又剧烈抽动起来，然后口吐白沫。
管床医生刚准备让护士准备地西泮注射液，护士就大喊起来了。
医生你看，心电图怎么是直线了!
这句话吓人了。
心电图直线，意味着患者可能已经停止了心电活动！换句话说，患者可能心脏停了。
再直白一点，患者可能已经死亡了。
管床医生内心隐隐不安，准备扑上去就心肺复苏了。一个癫痫的患者，病因都还没搞明白，这倒好，心跳直接给停了。
实在是太憋屈了。
管床医生下意识地迅速摸了患者的颈动脉搏动，还真的摸不出来，但没过几秒钟，就可以摸到搏动了。
护士又喊起来，心跳回来了！
管床医生后背一阵冷汗，幸亏是虚惊一场。
紧接着，患者的抽搐也停止了，前后不到10秒。
家属在一旁，紧张的不得了，一直问怎么办。
管床医生却突然愣住了，他似乎已经知道患者为什么会癫痫发作了。他迅速查看了患者双侧瞳孔，重新量了血压，确认患者生命体征已经稳定了才放心离开。
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