本文在手，轻松掌握机械通气患者酸碱紊乱原因和快速处理！

机械通气患者在哪些情况下出现酸碱平衡紊乱？如何快速处理？

作者：吉林大学第一附属医院  孙姣

来源：医学界呼吸频道

酸碱平衡紊乱是危重症患者常见并发症，机械通气患者多有危重症。机械通气可改善气体交换、人体内环境紊乱，但应用不当也会加重内环境紊乱，甚至导致新的紊乱出现。直接影响机体的代谢活动，导致多脏器功能衰竭的发生和患者的死亡。下面就对机械通气相关的酸碱紊乱进行介绍。

呼吸性酸中毒及处理方法

机械通气的主要目的之一就是改善通气，纠正呼吸性酸中毒。但在下列情况下，机械通气可能或必须出现呼吸性酸中毒。

1、通气不当：若机械通气的通气模式选择和参数的调节不合适、连接管路漏气等导致通气量不足时，患者自身呼吸性酸中毒不仅不能改善，甚至会加重。

处理：找出原因加以纠正。

2、维持pH的稳定：对于慢性呼吸性酸中毒、肾功能代偿、HCO?ˉ 浓度升高的患者，若将PaCO? 纠正至正常范围必然会引起严重代谢性碱中毒。

处理：使PaCO? 水平逐渐降低，在治疗初期需维持在较高水平。

3、允许性高碳酸血症：对于易发生肺损伤的高危患者，若维持PaCO? 和pH正常，用较高的通气压力或潮气量，但较高的通气压力和潮气量会使机械通气相关性肺损伤的机会增加。

处理：为保护肺组织免受损伤，必须允许潮气量或通气压力适当下降以及一定程度的高碳酸血症，称为允许性高碳酸血症。

4、维持通气量的供需平衡：部分患者静息状态下就存在 PaCO? 的升高和       HCO?ˉ代偿性升高，若机械通气强行将PaCO? 降至正常范围，必然超过通气需求，抑制呼吸中枢，导致呼吸机相关性依赖和延迟撤机。

处理：须维持适当的高碳酸血症，具体标准为等于或略高于本次发病前的水平；或使患者维持一定的自主呼吸触发，避免机械通气的持续存在。

5、维持电解质浓度的相对稳定：呼吸衰竭患者合并复杂电解质紊乱的机会较大，特别是缺钾、氯、镁、磷等。在酸中毒的情况下，上述离子可维持适当的血浓度，不至于出现严重后果。但机械通气后，随着pH恢复正常，将出现钾、镁、钙、磷向细胞内或骨骼内转移，并继而从尿液排出增多，出现低血钾、低血钙（主要是游离钙）、低血镁、低血磷。若PaCO? 的下降导致碱血症出现，电解质紊乱将更加严重。酸中毒主要通过细胞内环境影响机体的代谢，但上述电解质主要通过细胞外液浓度影响重要脏器的活动，故更容易出现问题，包括心律失常、肢体抽动、血压下降。离子转移和排出增多也不利于上述离子的补充，即补得多，排出也多，这是机械通气患者容易合并顽固性电解质紊乱的原因之一。

处理：在上述电解质离子浓度较低或接近正常值低限得情况下，必须严格控制 PaCO?的下降速度，待通过补充，使电解质浓度达中等水平以上后再逐渐恢复

pH至正常水平。

呼吸性碱中毒及处理方法

呼吸性碱中毒是机械通气患者最常见的酸碱紊乱，主要见于以下情况。

1、通气量过大：参数设置不当，导致“预设”或“输出”通气量过大，是常见的原因。

处理：降低通气量即可，其中降低呼吸频率为主。

2、人机配合不良：是导致呼吸性碱中毒最常见的原因，但在临床工作中容易被忽视。当预设通气量不大，但呼吸机选择、通气模式的参数的选择和调节不当，会导致人机配合不良，使患者呼吸增强、增快，实际通气量增加，发生呼吸性碱中毒。

处理：查找直接原因，可改用PSV等自主性模式或使用镇静-肌松剂。

3、 患者因素：当患者的呼吸驱动显著增强时，如ARDS、肺水肿、哮喘发作，机械通气不能有效抑制患者呼吸，出现呼吸性碱中毒。

处理：一般不需要处理，必要时应用镇静、麻醉和肌松剂。

4、 以治疗为目的：主要见于以下几个方面。

（1）若合并代谢性酸中毒，可通过过度通气，使PaCO? 迅速下降，细胞内PaCO? 也相应下降，从而减轻酸中毒对机体的影响。

（2）促进人机配合：若人机配合不良，通过过度通气导致呼吸性碱中毒，抑制自主呼吸，使患者较快接受机械通气。这是初始机械通气患者或病情波动时常用的方法。

（3）改善脑水肿：PaCO? 的降低可收缩脑血管，减少脑脊液的产生量，降低颅内压，促进神志的恢复，主要用于呼吸性酸中毒导致的脑水肿。但在心跳呼吸骤停导致的脑水肿患者，碱中毒可能会加重脑细胞缺氧，必须慎重。

代谢性碱中毒及处理方法

慢性呼吸性酸中毒，通过肾功能代偿导致HCO?ˉ 浓度升高，机械通气后PaCO?迅速下降，而HCO?ˉ 却不能相应排出，导致代谢性碱中毒。比一般碱中毒后果严重。因为在PaCO?下降的短时间内，细胞内外pH相同，随后红细胞迅速发挥缓冲作用，血浆碱中毒有所好转，细胞内碱中毒也会好转。与酸中毒相比，细胞对碱中毒的缓冲能力要弱，因此在较长时间内细胞内pH维持较高水平。

脑组织存在血脑屏障和脑脊液屏障，通透性更差，而脑脊液本身缺乏补充酸性物质的能力，碱中毒的缓解更缓慢，因此机械通气降低PaCO?的速度过快导致碱中毒，不仅会发生严重电解质紊乱，还会严重抑制细胞代谢，特别是脑细胞。

该类患者的主要表现为通气后神志转清，一般情况迅速好转，但短时间内又出现烦躁不安，肢体抖动或抽动，意识状态恶化，复查动脉血 PaCO? 可以较高、正常或低于正常，但 pH 升高，HCO?ˉ 浓度维持在较高水平。由于此时 PaCO?与肺泡通气量的关系曲线比较平坦，潮气量或呼吸频率的轻度下降不会对 PaCO?的升高有明显作用。

处理：一旦发现严重碱中毒，必须迅速将通气量降低 1/3~1/2 以上，以降低呼吸频率为主。

代谢性酸中毒

较少见，主要见于严重低氧血症或合并低血压的患者，原因是通气量或通气压力过大导致循环功能抑制进一步加重，组织供氧不足；一旦发生气压伤，抑制作用更强；在人机配合不良的情况下，可导致氧耗量增加，加重供氧不足和酸中毒。

参考文献

朱蕾.机械通气[M].第3版,上海:上海科学技术出版社,2012年.