儿科医生曾把它误诊为病毒性脑炎，其真相原来是……

儿童脑炎是小儿神经系统常见病之一，可以导致意识状态改变、惊厥发作或局灶性神经功能异常，通常伴有脑脊液炎性指标升高，MR正常或广泛异常。但临床上极易将其他非感染性脑炎诊断为病毒性脑炎，导致误诊误治，该如何避免误诊呢？

作者：广州市妇女儿童医疗中心  儿科蜡笔小新

来源：医学界儿科频道

儿童脑炎是小儿神经系统常见病之一，可以导致意识状态改变、惊厥发作或局灶性神经功能异常，通常伴有脑脊液炎性指标升高，MR正常或广泛异常。脑炎的主要病因包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、代谢、免疫、外伤等。近年来，随着检查技术水平的提高，一大类由于免疫紊乱所致的脑炎逐渐被认为是非感染因素脑炎的重要原因，称为自身免疫性脑炎。

脑炎的病因

为何会把自身免疫性脑炎误诊为病毒性脑炎？

与其他炎症类似，脑炎的病因可分为感染性因素和非感染性因素。无论是细菌、病毒还是其他病原微生物引起的感染性脑炎，诊断时都必须有病原学的证据。

以病毒性脑炎为例，病毒性脑炎（Viral encephalitis）是病毒对脑实质的直接损害引起脑部炎症，临床诊断主要依据典型临床表现和脑脊液影像学改变，典型临床表现包括发热、呕吐、剧烈头痛和不同程度的神经功能障碍等。理论上说，病毒性脑炎诊断的金标准是脑组织活检或尸体解剖，实际上临床根本做不到，除非患儿死亡尸检。因此，临床上病毒感染依据主要通过脑脊液特征、病原学检测和MR，但由于脑脊液和MR都没有特征性，且病原学检出率低，临床上通常在排除其他原因所致的脑炎后会诊断病毒性脑炎。正是如此，临床上极易将其他非感染性脑炎诊断为病毒性脑炎，导致误诊误治！

1个误诊病例

患儿，女，1岁2个月，2013年11月以发热、抽搐、不自主运动、精神运动异常起病。

脑脊液常规：蛋白定性阴性，WBC30×10^6/L，RBC10×10^6/L，后复查正常。

MR：双侧大脑半球脑沟稍加深，双侧侧脑室丰满。

脑电图：背景活动慢，弥漫性2-3Hz中高波幅慢活动，睡眠期右侧前颞区偶发尖波。

三大常规、血气电解质、凝血、CRP等感染指标正常，免疫6项正常，肝胆胰脾和子宫及双附件B超正常，血氨、血氨基酸、血酰基肉碱和尿GC-MS正常。

首发症状是发热和癫痫，其后发展为症状性癫痫，次数多，痉挛发作为主，予抗癫痫药物治疗效果不佳，伴有不自主运动，精神运动发育倒退、迟滞。

首次诊断为病毒性脑炎。予以丙球及小剂量激素治疗，急性期后遗留症状性癫痫，以痉挛发作为主，合用3种抗癫痫药物（起初为妥泰+硝西泮，后改为德巴金+开普兰+硝西泮）疗效不佳，为难治性癫痫，后予以丙球及大剂量激素冲击及抗癫痫药物治疗，效果不佳仍有发作频繁发作，智力低下、生活能力低下、行走不稳、吞咽功能差。

起病1年4个月后，首次查脑脊液抗N-甲基D-门冬氨酸受体抗体阳性（++），诊断更改为抗N-甲基D-门冬氨酸受体脑炎（简称抗NMDAR脑炎），予以二线免疫药物环孢素免疫抑制治疗后病情得到控制，但由于诊治延误，癫痫仍有发作，患儿存在明精神运动发育落后等后遗症。

什么是抗NMDAR脑炎？

抗NMDAR脑炎一种特殊类型自身免疫性脑炎，既往多误诊为病毒性脑炎、精神障碍和运动障碍性疾病等，本病于2005年由Dalmau等首次发现并报道，抗NMDAR脑炎主要表现为运动障碍、认知行为异常、记忆减退、中枢性呼吸异常等临床表现。既往文献报道，本病患者可合并畸胎瘤，因此曾认为是副肿瘤边缘叶性脑炎。随后，Dalmau等发现此类患者体内存在NMDA受体NR1亚基特异性抗体，从而正式将此病归为自身免疫性脑炎。

抗NMDAR脑炎少见吗？如何避免误诊？

临床上较难鉴别病毒性脑炎与免疫性脑炎，抗NMDA受体脑炎是近年来新发现的一种自身免疫性脑炎，有研究发现其在儿童免疫性脑炎的发病率仅次于急性脱髓鞘性脑脊髓炎，发病率甚至超过任何一种病毒性脑炎。所以，并不是免疫性脑炎少见，而是我们视而不见，经常把它误诊为病毒性脑炎。这提示我们，临床上如果没有找到可靠的病原学依据应该排除免疫性脑炎的可能，以免延误诊治。如果临床上怀疑本病，应检测血清或脑脊液的抗NMDAR抗体。抗NMDAR抗体对于本病具有较高的特异性，值得一提的是，血清或脑脊液抗体水平升高均可诊断本病，但脑脊液的抗NMDAR抗体检测的敏感性明显高于血清。

预后如何？

事实上，抗NMDAR脑炎临床表现与病毒性脑炎极其相似，临床上很难鉴别，极易误诊为病毒性脑炎。国外一项关于儿童脑炎研究显示，63%的患者进行了16种病原学检查后仍然找不到致病因素。正因如此，非感染性因素所致的脑炎越来越得到关注，特别是免疫性脑炎。在非感染性脑炎中最常见的是急性播散性脑脊髓炎（免疫介导）和自身免疫性脑炎，这一发现改变了脑炎的诊断和治疗方法。自身免疫性脑炎尽管临床表现严重，但如果能及时诊断，对免疫治疗效果良好！

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