内镜切除的历史：从EMR时代到ESD时代

从EMR到ESD的跨越！

来源：“镜艺求精”微信公众号

作者：南京市第一医院消化内科

内镜下肿瘤切除的发展起源于使用高频电的结直肠息肉切除术，在1974年日本首先使用内镜息肉切除术来治疗有蒂或亚蒂的EGC（早期胃癌），到1984年出现了一种EMR技术，称为大块黏膜（strip biopsy），该法使用一种双孔道内镜，技术上比较简单，可确保切除标本的完整组织学诊断来判断有无根除。通过在病变下方黏膜下注射生理盐水，抓钳提起病变，经第二个孔道插入圈套器后切除病变。该法在日本被广泛接受为小的EGC的内镜治疗策略。

在1988年，出现了另一种使用标本内镜下注射针行局部注射高渗性肾上腺素生理盐水的内镜切除技术（ERHSE），可用于更大的病灶，达到更完全的切除。在此技术中，注射高渗性生理盐水和稀释的肾上腺素后，病变外周使用针状刀切开，随后以圈套器切除。此技术提高了精确性，达到整块的病灶的完整切除。不过，尽管其疗效较大块黏膜活检更可靠，对技术的要求更高。由于需要使用针状刀，导致穿孔的风险也随之升高。

透明帽辅助下的EMR（EMRC）出现在1992年，用于切除早期食管癌，也渐用于EGC的切除。特点为在镜头前方安置一个透明帽，根据内镜直径和病灶大小可选择不同尺寸的透明帽。在病灶行黏膜下注射后，一种特制的月牙形的圈套器置于透明帽顶端的凹槽内，吸引后病变进入透明帽内并被圈套器套取并收紧，由于从黏膜下层进行电切因此是安全的。

EMR-L技术使用的是标准的静脉曲张套扎器，套扎病灶后使之成为息肉样。EMR-C和EMR-L的优势在于相对简便，使用普通内镜而不需要额外的辅助。不过这些技术并不能完整切除2cm以上的病灶。因为分次切除（piecemeal resections）导致病理医生无法准备进行分期判断和完整性判断，而且存在复发的高风险，因此进一步开创了整块切除较大病灶的方法。

使用改进后的针刀在黏膜下层直视下进行内镜切除的技术被称为ESD。日本国立癌症中心医院最先使用IT刀进行ESD。使用IT刀的ESD的观点起源于ERHSE的改进，最初由外科医生进行，现已能由内镜医生安全便利的完成。ESD优于标准的EMR，使用单孔道内镜能取得整块标本。ESD使较大的整块切除成为可能，较标准的EMR方法可以达到更准确的组织学分期和预防复发。逐渐出现了其他的ESD器械，如勾刀、flex刀和小口径透明帽。尽管该技术要求更高的技巧和更长的操作时间，ESD已极为普遍，成为整块切除的较大的EGC病灶的首选方法。