导读：知道吗，早洗澡和晚洗澡均不改变感染风险；敷料可预防伤口感染？证据不充分！
文：岚逸筠篁
来源：“医学界”微信号
在手术后，我们都会使用伤口敷料，从而促进伤口的愈合、吸收渗出物以及降低伤口感染的几率。根据我们的医学观念都会嘱咐患者要在术后7~14天后，伤口才能碰水，这也是为了防止伤口感染和伤口愈合不良，使用敷料也是为了将伤口和外界隔离开。但这会让许多患者非常难受，两周不洗澡，就算擦身也非常不自在。
然而，美国洛约拉大学的一项小型研究显示，对于膝关节置换的患者，术后两天洗澡和术后两周不洗澡的伤口感染风险并无差异。小编看到这个结论时还是挺震惊的，因为骨科对于伤口洁净度还是有很高的要求的，其程度不亚于脑外科。而骨科医生敢做这样的研究真的挺大胆。
早洗澡和晚洗澡均不改变感染风险
研究团队随即抽取了32名膝关节置换术后患者，随机分为两组，一组在术后2天撤除敷料后就洗澡，另一组直到术后两周后才洗澡。在两周后对切口周围皮肤进行拭子培养，所有患者在术前均进行过健侧膝关节皮肤拭子培养，从而进行对照。
就像之前说的，结果还是挺出乎意料的，两组伤口上菌群情况差不多，也并未出现伤口感染：
膝关节置换术后患者两周内洗澡和不洗澡在切口菌群无显著差异
这对那些既想洗澡又担心弄湿伤口后导致感染的人来说，真的是一个好消息——虽然这个好消息还需要更大样本量的RCT研究支持。
但小编也注意到，即使在术后2天撤除敷料，伤口也并未出现感染症状。一位医生朋友也表示，那些用敷料保护得很好的手术伤口以及那些暴露的手术伤口，恢复程度也差不多。而在另一项骨科研究中，研究者让100名足部手术患者在术后4天撤除伤口敷料，结果在长达12周的随访中，只有1人出现了伤口感染的情况。这些研究都指向一个问题：伤口敷料对预防伤口感染的效果并没有我们想象的那么明显。
敷料可预防伤口感染？证据不充分！
伤口敷料覆盖伤口，或称密闭式伤口治疗，可追溯到公元前1615年。在3600多年前，人类历史上最古老的科学文献《史密斯纸草书》上就记载了古埃及人将类似蜂蜜的物质涂在亚麻布上，作为密闭性辅料覆盖在伤口上，可加快伤口的愈合。但当时的古埃及人认为这会妨碍伤口引流，因此并未得到推广。
直到1958年，Odland发现水泡完整的皮肤愈合速度比水泡破溃的要快。而4年后，英国生理学家George Winter发现密闭湿润的伤口愈合速度比暴露干燥的伤口快。随后又发现干净未结痂的湿润伤口，上皮移行速度较快，伤口愈合速度快。至此，业内普遍接受了用敷料覆盖伤口的治疗。
不同的手术伤口处置：
A.裸露的外科伤口；
B.使用组织粘合剂的伤口；
C.使用透明粘合敷料的伤口；
D.使用吸收性粘合敷料的伤口
但是理论上，伤口敷料既可以为阻挡外源病原体为手术伤口提供屏障，也可以为内源性病原体提供繁殖温床增加伤口感染风险。但是，为了解这个问题而进行研究设计需要面对一个难点——伤口感染难以定义和诊断。一般来说，外科伤口感染（SSI）是指伤口出现局部症状（热红肿痛和脓液出现）。另外，可能因为自然愈合的伤口本身可表现出SSI的体征，以及感染病原体的确定难以统一，从而导致诊断的困难和混乱。“这也就意味着现行许多应对SSI的措施在可行性和可靠性上存在局限。”英国布里斯托大学外科学教授Blazeby博士说道。
在近期的《英国医学杂志》（BMJ）上，Blazeby博士阐述了她的观点：说伤口敷料可预防SSI尚缺乏充分的证据。她在Cochrane数据库中检索了20项RCT研究，她发现基本上所有的研究都有一定的偏差。只有两项研究是比较暴露伤口和使用敷料的伤口，其余18项都是不同敷料之间的比较，没有一项研究是涉及到组织粘合剂的。因此要通过这些证据说明哪种敷料可以预防SSI或者说明敷料是否需要，都是不充分的。除此之外，她的研究团队又检索了近320篇文献，基本上都是些小研究，手术也都是特定种类的手术，并不具有普适性。
现在，Blazeby博士带领着她的研究团队正进行一项由英国国家医疗服务体系资助的，关于使用不同种类的伤口敷料或不使用敷料是否影响腹部手术和剖宫产患者伤口愈合的RCT研究，试图解答这个问题。
那么现在该怎么做？Blazeby博士建议，由于没有明确的证据指导缝合的手术伤口的敷料选择策略，在更有利的证据出现前可使用一些常识性的做法。在缺乏证明昂贵敷料的优越性证据下，使用吸收小的组织粘合剂来覆盖手术伤口应该是相对务实的。除非某种手术的标准做法是不使用敷料，或者去除敷料会让儿外科的患儿造成不必要的烦扰。
参考文献：
[1].Yu AL et al.Wound Hygiene Practices After Total Knee Arthroplasty:Does It Matter?J Arthroplasty.2016 Mar 30.pii:S0883-5403(16)00329-6.
[2].R.S.Sticha,D.Swiriduk,S.J.Wertheimer.Prospective analysis of postoperative wound infections using an early exposure method of wound care.J Foot Ankle Surg,37(4)(1998),p.286
[3].Blazeby J;Bluebelle Study Group.Do dressings prevent infection of closed primary wounds after surgery?BMJ.2016 May 24;353:i2270.
（本文为“医学界”原创文章，转载需经授权并标明来源。）
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