差点漏检的“不溶血”金黄色葡萄球菌

前言

在很多临床标本中大部分的检出细菌如棒杆菌属、CNS（凝固酶阴性葡萄球菌属）、草绿色链球菌等在排除感染时会作为污染谱考虑，那当我们遇到菌落溶血不明显、产色素不明显的金黄色葡萄球菌，是不是会当作CNS被我们漏检掉呢？

案例经过

病例1

患者梁**，男，71岁，因“双上肢及头部抖动1年余，加重1月”于2017年10月7号拟“左侧侧脑室占位”收住入院。16号患者全麻下行“左侧脑室占位切除术”，手术顺利，术中出血约200ml，术后麻醉未醒，送入ICU。26起患者气道内分泌物多，经管医生建议给予纤支镜检查及治疗，脑室占位术后，结合其长期卧床，继发肺部感染。其感染指标较前上升，复查胸部CT提示炎症加重，痰涂片+培养检出铜绿单假胞菌，临床会诊行环丙沙星0.4g bid + 阿米卡星 0.4g bid抗感染治疗7天监测痰涂片+培养养检查仍见铜绿单胞菌，继多次复查痰涂片+培养养检查仍见铜绿单胞菌，考虑细菌感染控制欠佳。痰培养提示细菌耐药，目前考虑肺部感染病情控制不佳，治疗10天后再次送检痰培养，涂片镜检发现大量吞噬革兰氏阳性球菌（图2），培养后出现两种菌落（图1），经验读板判断疑似凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）和铜绿假单胞菌，常规操作考虑CNS为污染菌不做处理，但是涂片吞噬现象明显，考虑CNS是否在痰液中为致病菌呢？再次仔细看板发现菌落色素和平常CNS不一致，故做个凝固酶试验（图3），发现阳性，上vitek2鉴定仪GP67第二日检出金黄色葡萄球菌。因未见明显溶血现象，考虑是否这批次血平板质量影响溶血圈，故重新转种一次，用质控菌株ATCC金黄色葡萄球菌做质量对比（图4），发现菌落溶血直径依旧不明显（图5）。

图1

图2

图3

图5

图4

病例2

患者梁*，女，3月16天，因“体检发现颅内占位1天”于2018年2年14 日入院。临床鉴别诊断：1.脑脓肿；2.胶质瘤；3.寄生虫。入院查头颅CT提示：结合PACS图像后：考虑左侧额颞顶枕叶脑脓肿合并左侧大脑镰下疝形成。患者颅内占位诊断明确，考虑脑脓肿，占位效应明确，手术指征明确，未见手术禁忌症。于16号基础麻醉下为患儿行脑脓肿引流，术种急送脓液微生物室涂片和培养。涂片镜检发现阳性球菌（图6），感染明确回报医生，第二天菌落生长未见明显溶血，但是色素明显（图7），凭直觉考虑为金葡，上机vitek2鉴定脓液细菌培养提示：金黄色葡萄球菌，结果还是让我们吃惊一下。重新读血平板未见明显溶血，凝固酶为阳性（图8）。考虑是否这批次血平板质量影响溶血圈，故重新转种一次，用质控菌株金黄色葡萄球菌做质量对比（图9），发现菌落溶血直径依旧不明显（图10）。

图6

图7

图8

图9

图10

案例分析

病例1因为菌落无明显溶血，产黄色色素不明显，受经验思维局限差点漏检，并且因为之前连续培养出铜绿假单胞菌，所以认为致病菌为铜绿。可能之前金葡已经造成感染，但是痰涂片没有仔细找吞噬加上金葡无溶现象被做CNS处理，没有引起重视，直接导致临床用药的偏离，抗菌治疗效果差，感染未得到控制。病例2无明显溶血现象但是菌落色素明显，术中急送标本，考虑如果是CNS，污染的可能性比较小，但是如果在其他开放性标本中检出就可能漏检。

案例心得

因为实验室条件限制不能进一步做更多的菌株确诊试验或机制分析，但有相关文献检出不完全溶血表型金黄色葡萄球菌溶血素及毒力与相关基因存在关联^[1]，我们应该引起重视进一步探究，金葡菌素色和溶血能力不同，典型的溶血圈和色素很好看，有些溶血圈和色素就没有那么明显，溶血应该为90%以上菌株，只有少量不溶血菌株，需要对着光才隐约看得到，可能是菌株变异造成，也需要做质控对比考虑血平板的质量。我们应该重视不典型金葡（比如不溶血或溶血弱、无色素或色素弱）的分离鉴定，避免漏检。两个案例表明目前微生物中的基本操作的重要性，涂片染色找吞噬、凝固酶试验、上机鉴定缺一不可，不能靠经验直接判断，遇到CNS就说污染，应该综合各实验方法和临床症状判断才不会漏检。

参考文献

[1] 郑毅,谢小芳,杜鸿, 等.不完全溶血表型金黄色葡萄球菌溶血素及毒力等相关基因的研究[J].中华临床感染病杂志,2016,(3):236-242.