血小板，你去哪了？

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朱名超

天门市第一人民医院检验科

血小板(blood platelet,PLT)是哺乳动物血液中的有形成分之一，是骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落而形成的具有生物活性的小块胞质，体积小，无细胞核，呈双面微凸的圆盘状。血小板具有维持血管内皮完整性、粘附、聚集、释放、促凝和血块收缩等重要的生理功能。正常人体血液中的血小板呈分散状，某些疾病状态下会导致血小板聚集。

血小板聚集(platelet aggregation,PAg)是指血小板与血小板之间的粘附，显示活化的血小板相互作用聚集成团的特征。在检验科上班的小伙伴们你一定经常会遇到血小板聚集现象，不过我今天分享的这例有点特殊，先留个悬念，先来扒一扒那些常见的导致PLT聚集的情况。

引起血小板假性减少的主要因素有：

1.标本采集因素：采血不顺利，反复穿刺，容易导致组织凝血因子混入，或激活血小板，导致血小板的凝聚。

2.抗凝剂因素：采血量和抗凝剂比例不对、采血后未及时颠倒混匀、EDTA依赖性血小板聚集(PTCP)，其发生率为0.09%-0.21%[1]。

3.其他因素：血小板卫星现象、冷凝集、某些药物等也可引起血小板聚集[2-4]。

面对血小板聚集，我们在以往的工作中，一般会选择重抽、更换抗凝剂(一般采用凝血管枸橼酸钠抗凝管)，也可选择加入丁胺卡那霉素来解聚，但操作甚为烦琐[5-6]，且工作中也不实用。虽然现在血常规检测仪器更新换代日新月异，很多仪器可以应对低值血小板，比如迈瑞的网织红通道(PLT-O)，Sysmex XN系列的荧光血小板(PLT-F)但工作中仍然有部分血小板聚集，仪器无法甄别。下面一起来看看这个“罕见”的PLT聚集病例:

患者，女，84岁，3天前无明显诱因出现双下肢皮肤出现散在出血点就诊，查血常规3×10⁹/L，门诊以“血小板减少性紫癜”收治入院。患者入院后，复查血常规第一次5×10⁹/L，涂片镜检发现较多聚集，如下图:

图1 患者血常规结果截图

图2患者血常规涂片镜检

于是与临床沟通，换用枸橼酸钠管重抽，结果为5×10⁹/L，再次涂片，如图3、图4:

图3

图4  枸橼酸钠血涂片

换用肝素管再次重抽结果依然为2×10⁹/L，涂片镜下依然有很多聚集，如图5、图6:

图5

图6  肝素抗凝管

显微镜手工计数，镜下血小板聚集成团，几乎无法计数，但根据评估，血小板数量至少在50-70×10⁹/L之间，而不是仪器计数的仅仅1-6×10⁹/L，显然，是血小板聚集导致的假性减少。为了消除聚集影响，我们使用了很多策略，甚至使用了仪器的稀释模式。方法：用血细胞分析仪配套的稀释液将血液进行1：7稀释，混匀后立即检测结果为14×10⁹/L，查阅文献大多是EDTA 依赖性聚集，但是这种聚集更换抗凝剂后多能够减小或者消除，但此病例，更换抗凝剂后几乎没有变化。虽然有报道其他抗凝剂如枸橼酸钠盐、草酸盐、或多种抗凝剂均可导致PLT聚集的情况，但甚为少见。为消除抗凝剂影响，用未添加抗凝剂的试管采血后立即上机检测，PLT依然只有10×10⁹/L左右。

综合排除了以上因素，还剩药物因素了，难道真的是药物引起的血小板聚集？带着这个疑问，我亲次去临床与医生和病人沟通，经了解，该病人基础疾病较多，所用药物也较多，是某一种药物，还是多种药物的综合效应，以及是否为药物干扰引起，还是患者本身疾病原因导致的PLT聚集？一时很难界定，于是我们建议医生停药隔几日后复查，复查结果如图7、图8、图9

图7

图8  血涂片镜检

图9手工显微镜计数结果

停药几天之后，血小板聚集仍然存在，具体是什么原因导致的患者血小板顽固性聚集呢，我们仍然不知。最后建议患者到上级去做血小板抗体等相关检查，但由于患者年龄较大，行动不便，未能得到家属同意，不过我们会继续追踪病人，直至找到答案。

最后，希望遇到过与本案例相似的大咖们能够帮忙协助解答。欢迎在本页面下留言讨论。

参考文献

1.Kurata Y,Havashi S,louzaki K,et al.Fourcases of pseudothrombocytopenia due to platelet cold agglutinins [J]. RinshoKelsueki, 2006,47(8):781-786

2.Krishnatnurti C,Stewart M,Assesstnent of omega-fatty-acid-supplementedhuman platelets for potential improvement in  long-termstorge[J].ThrombRes,2002,105(2):139

3.Hourigan LA,Walters DL.Heparin-inducedthrombocytopenia:a common complication in cardiac transplant ercipients[J],JHear Lung Transplant,2002,20(1):38

4.Theodoridou S,Perifanis V.Elevated levelsof serum vascular endothelial growth factor in patients with polycythaemiavers[J].Acta Haematol,2003,110(1):16

5.邢辉、吴健民. EDTA-K3依赖性血小板减少症分析[J].临床检验杂志，2004，22(4):277-279

6.吴伟、崔巍等. 血小板聚集计数在真性和假性血小板减少中的应用[J].中华检验医学杂志,2009,32(5):557-561

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编辑：冉 敏    审校：陈雪礼