第四期“风”榜定案结束啦!分析疑难病例,留言赢专属好礼!
文丨金迪 王玉伟
来源丨医学界风湿免疫频道
临床上,呼吸困难、肌钙蛋白T升高、心电图异常是呼吸科或心内科的常见表现,但是这个“组合”在风湿免疫科却并不常见。下面,请大家先来看一个病例报道,在了解患者病情的同时,也来后台留言一起讨论下这个病例该如何诊断吧!
1.初次就诊:
患者为57岁男性,因间断出现呼吸困难入院。既往体健,无吸烟、饮酒史,家族史无特殊。查体未发现异常。
★辅助检查:
肌钙蛋白T:306ng/L;
心电图示:窦性心律,I度房室传导阻滞,Ⅱ、aVF、V3-V6导联呈QS型,Ⅲ导联呈Qr型、T波倒置;
患者进一步行超声心动图和冠状动脉造影未见异常;
胸片示:轻度肺淤血。
患者接受低剂量袢利尿剂治疗后,症状好转后出院。
2.7个月后复诊:
患者呼吸困难进行性加重,伴有间断发热,否认肌肉无力、关节疼痛等症状,体重较前下降。
★查体:
体温升高,双肺底可闻及爆裂音,周身水肿,未见皮疹及皮下出血等。
★辅助检查:
肌钙蛋白T:386ng/L,B型利钠肽(BNP):1900ng/L,肌酸激酶升高,炎症标志物升高,病原体检查未见异常;
心电图较前无明显改变;
超声心动图示:左室射血分数为45%;
胸片(图1)示:广泛的双侧网状改变;
胸部高分辨率CT(图2)示:双肺磨玻璃样改变和小叶间隔增厚,符合非特异性间质性肺炎。
图1 胸片示广泛的双侧网状改变
图2 双肺磨玻璃样改变和小叶间隔增厚
患者呼吸困难进行性加重,伴有周身水肿、发热,肌钙蛋白T、BNP升高以及心电图、胸部CT异常表现,患者病情进展迅速,诊断面临巨大挑战......
从呼吸科专业角度来讲,患者呼吸困难进行性加重,结合胸部CT表现,考虑肺间质病变。
从心血管内科专业角度来讲,患者呼吸困难进行性加重并伴有周身水肿,心肌损伤标志物水平升高,心电图存在ST-T改变、房室传导阻滞以及异常Q波,超声心动图示心脏射血功能减低,目前无冠脉缺血证据,提示心肌炎。
综上,患者同时存在肺间质病变和心肌炎,无皮疹、肌无力等表现,炎症标志物升高,病原体学检测正常(除外感染性因素)。考虑患者为全身炎症性反应的表现,不除外自身免疫性疾病的可能,故进一步完善免疫学指标,进行自身抗体检测:抗合成酶抗体(抗Jo-1抗体),检测结果为阳性。
由于患者病情进展快,开始予以大剂量的甲强龙静脉注射,治疗后48小时内,患者呼吸困难、发热等症状明显改善,肌钙蛋白T水平明显下降。
参考资料:Gorecka MM, Tummon O, Smyth Y,et al. When your immune system falls out with your heart: an important lesson on antisynthetase myocarditis.BMJ Case Rep 2018.
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