这个世上依然存活着植入“核能”起搏器后的患者！
文丨 易驰
来源丨 医学界心血管频道
作为缓慢型心律失常治疗的基石，起搏器技术在近几年的发展令人瞩目。
心血管医生会津津乐道地谈起希氏束起搏或无导线起搏器这样的最先端进展；而面对患者时，总有一个最为根本的问题挥之不去：“医生，我的起搏器能用几年？”
“短则五六年，多则十几年吧。”我们常常会这样不假思索地回答着，然后理所当然地认为，更持久的起搏器似乎只存在于未来。
然而回顾整个医学发展史你便会惊讶地发现：早在50年前，医生和科学家们就已经开了一个你想都不敢想的无比巨大的“脑洞”——把“核能”用在起搏器上！
更让你想不到的是，这个世上依然存活着植入后的患者！
在起搏器发明之后的早期阶段，最大的限制是电池的寿命，如最早的汞-锌电池只能维持18个月。于是，起搏器厂商在1970年代就想到将放射性同位素用作起搏器的能源，因此这类新型起搏器就被冠名为同位素起搏器（isotopic pacemaker）。
▍ 历史上曾出现的成熟的同位素起搏器主要可分为两大类。
同位素起搏器
第一类：
内部含有钚-238的热电式发电器，该同位素的半衰期长达87.7年，可持续起搏30年以上（对于非起搏器依赖患者而言，使用寿命可能更久！）。不过由于钚-238同时具有毒性和放射性，所以外部有多层保护，自然而然起搏器机身也变得十分笨重。
第二类：
内部则含有钷-147的射线电池，该同位素衰变产生β射线的动能被转换为电能从而带动起搏器工作，不过很快被锂电池的起搏器所替代。
因而应用更为广泛的是第一类的起搏器。
图1：同位素起搏器C-101-P机身尺寸示意（左）与内部构造（右）；右图红框所示部分贮存有钚-238燃料；该起搏器支持VVIM模式，可程控输出心率、起搏阈值与感知阈值
▍ 那么同位素起搏器的寿命和安全性究竟如何呢？
一篇1982年发表于《PACE》杂志的文章对比了核电、锂电池和汞-锌电池起搏器的寿命。
另一项1995年发表的长期临床随访研究共纳入了325名植入同位素起搏器的患者，平均随访时间12.5年。
随访终点时起搏心率与植入初期相比变化不大（见图2），且经推算18.5年后依然有97%的起搏器可以运作，72%的患者至随访截止均无二次手术。
随访中未观察到放射性同位素相关的副作用，且过程中有45名女性患者顺利妊娠，生育子女均无畸形或并发症。
图2：核电、锂电池和汞-锌电池起搏器寿命的比较（左），核电起搏器的寿命显著长于化学电池；右图所示，经平均12.5年长期随访，同位素起搏器在磁铁试验时的起搏心率平均下降仅0.9 bpm
磁铁试验：
将专用的磁铁贴近起搏器机身，起搏器自动以较高频率和输出进行起搏，可反映起搏器功能。
▍ 虽然同位素起搏器的寿命更加持久，不过随着锂电池的问世，同位素起搏器便淡出了历史舞台。
锂电池确实同时兼具了轻便性与较长的寿命，但医生们摒弃同位素起搏器更重要的原因在于，其过长的寿命本身成为了累赘。
等待同位素起搏器耗竭所需的时间足以让医生们见证数代技术更迭，而锂电池10-15年的寿命却恰如其分，能让患者享受科学发展带来的福利。
图3：同位素起搏器植入后患者的识别卡（笔者于2017年4月摄于法国）；封面上的“辐射警告”表识格外显眼（左）；该患者第一次随访时间为1976年7月（右），每次随访均记录患者在磁铁试验时的起搏心率
同位素起搏器植入术主要在欧美发达国家开展，我国并无相关案例。笔者于法国医院实习期间，有幸曾接触到目前依旧存活的同位素起搏器植入后患者。
目前尚健在的患者亦已十分稀有，而且随着时代变迁，同位素起搏器的程控仪也难以寻见。
医生们很难获知起搏器的工作参数是否正常，但是十二导联心电图上依旧清晰可见的起搏钉，似乎仍旧低诉着这段奇迹般昙花一现的医学史！
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