反复腹痛、恶心、呕吐就是消化系统疾病吗?很显然,不是!
前言
我们常常就患者临床表现出来的症状及体征初步判断其性质、部位,但临床疾病纷繁复杂,经常会遇到治疗无效果,束手无策的情况。这时候应该想一想我们的诊断是否正确合理,打开思维的禁锢,抽丝剥茧,找到真凶。下面的病例以消化道症状为主要表现入院,最后的结果却出人意料,可以带给我们一些启示。
主诉:患者自诉近1年来无明显诱因反复出现上腹部疼痛,以隐痛为主,阵发加重,空腹及餐后均可出现,无放射痛;伴恶心、呕吐,呈非喷射性,呕吐物为胃内容物,无腹胀,无反酸、烧心,无呕血、黑便、便血;无胸痛、胸闷、心悸;无发热、咳嗽、咳痰,无喘息、呼吸困难;无消瘦,黄疸等症状。
现病史:曾多次在当地医院就诊,并予药物治疗(具体自诉不祥)。患者症状可缓解,但仍反复发作。昨日起无明显诱因再次出现上腹痛,以绞痛或胀痛为主,伴明显恶心呕吐,自诉“呕吐物为红色”;自觉发热(未监测体温),无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无头痛。院外未系统治疗。2019-3-10入住我科,患者患病以来,精神、饮食、睡眠欠佳,二便正常,近期体重无明显下降。
其他病史:患者孕3产3;最后一次妊娠32周左右时,正常饮食后,出现腹泻,腹痛,全腹隐痛,不能定位,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,遂至当地县医院治疗(具体不祥),并顺产一早产儿。住院期间症状有所缓解,出院后10余天后又出现腹泻,腹痛,伴呕吐,性质同前。反复一年余,一天前加重遂至我院。
查体:阳性体征:上腹部散在压痛、反跳痛,无明显肌紧张;其余(—)。
实验室检查:
血常规:血小板、白细胞计数减少。
血生化:白蛋白低,球蛋白正常;蛋白尿;血沉正常;肿瘤标志物阴性。
甲状腺功能:抗甲状腺素高于正常;自免肝肝抗体阴性,血管炎自身抗体阴性。
其它辅助检查:
胃肠镜:胃炎,十二指肠球炎(病理:粘膜轻度慢性炎,见少量嗜酸性粒细胞)。
肠镜:乙状结肠炎(病理:粘膜轻度慢性炎,见少量嗜酸性粒细胞)。
钡餐:幽门管狭窄并梗阻,十二指肠球炎可能。
胸腹部CT:肺小结节;右肺下叶局部轻度间质性改变;右肺中叶内侧段、下叶外后基底段及左肺上叶下舌段少许炎性条索灶;胸膜局部结节状增厚。胃窦部、十二指肠水平部及升部、腹腔弥漫性小肠肠壁广泛水肿增厚,部分小肠肠腔稍扩张、积气积液,肠系膜明显增多、增厚并周围散在渗出,右下腹及盆腔为著,直肠及结肠肠壁稍增厚,考虑炎性病变可能;盆腔积液并散在渗出;腹腔系膜血管旁及腹主动脉旁多发稍大淋巴结可见。胆囊壁稍增厚;胰头部稍饱满。
妇科B超:盆腔积液。
心脏彩超:三尖瓣轻度关闭不全。
肺动脉收缩压:45mmHg。
考虑诊断:
1、感染:肠结核及结核性腹膜炎?慢性细菌性痢疾(慢性迁延型)?假膜性肠炎?腹腔感染(细菌性)? 病毒性胃肠炎?肠道寄生虫感染?
2、免疫:克罗恩病?肠道淀粉样变性?嗜酸性粒细胞胃肠炎?
3、肿瘤:恶性腹膜间皮瘤?
思考
可以看到,没有一个疾病能完全解释患者的所有症状及检查结果,似乎都有所相信;病情扑朔迷离,诊断陷入僵局。如果想找到更多的证据,只有继续反复询问病史及查体,捕捉蛛丝马迹。
再次问诊:患者病程中有发热、脱发、关节痛等症状。
查体发现:1、脱发(图1);2、面部疑似红斑(图2);3、手掌皮疹(图3);4、口腔溃疡(图4)。
图1、脱 发 图 2、面部疑似红斑
图3、手掌皮疹 图4、口腔溃疡
再次完善相关检查:
抗核抗体:阳性SM+;天然SS-A-(60 kDa) +;重组Ro-52 +;核小体+;核糖体P蛋白+++ ;抗双链DNA滴度+;RNP++ 。
结核菌素:(—);风湿九项:(—);肥达试验:(—);外斐试验:(—)。
肾活检:狼疮性肾炎II型,
修正诊断:自身免疫性疾病:SLE可能;诊断依赖临床+实验室+组织病理+影像。
总结
■ 美国风湿协会1997年SLE诊断标准:
如下11项,≥4项,排外感染、肿瘤、其他结缔组织病。
· 颊部红斑:面部
· 盘状红斑:片状高于皮肤红斑
· 光过敏
· 口腔溃疡:一般为无痛性
· 关节炎:2个关节以上
· 浆膜炎:胸膜炎或者心包炎
· 肾脏病变:蛋白尿,管型
· 神经病变:癫痫,精神病
· 血液学疾病:溶贫、白细胞、血小板减少
· 免疫学异常:抗dsDNA抗体或抗SM抗体,或抗磷脂抗体阳性
· 抗核抗体:异常
SLE是全身性小血管炎症病变,若如同此例累及消化系统,胃肠道镜下就可能表现出不典型炎症,临床表现出恶心呕吐等消化道症状。临床疾病表现纷繁复杂,我们只有仔细耐心询问病史,反复查体,避免先入为主,打破思维局限,大胆质疑,不断论证,找出准确诊断,才能减轻患者痛苦。
本文首发:医学界风湿免疫频道
本文作者:姜 华 昆明医科大学附属延安医院消化内科
联系客服