大夫，我得了哪一种关节炎？

前言

关节炎的病因复杂，疾病名称五花八门，临床工作中很多患者会有这样的疑问——“大夫，我得了哪一种关节炎？”。

关节炎，顾名思义，是发生在关节及周围组织的炎性疾病，炎症、感染、退化、创伤或其他因素均可引起关节炎，临床表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍及关节畸形，严重者可导致关节残疾。但是，不同的关节炎类型表现又各有不同，诊断标准也大相径庭。

本文将从三种常见关节炎的病因、病理机制和临床表现及诊断标准展开讨论。

病因和病理机制

骨关节炎（OA）作为最常见的关节疾病，是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，发病机制不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、肿瘤及抑郁症等。

强直性脊柱炎（AS）是遗传和环境因素共同作用引发的多基因遗传病，其中主要易感基因是HLA-B27。此外，AS可能与某些肠道病原菌感染有关，病原体激发机体炎症和免疫应答，造成组织损伤而参与AS的发生和发展。AS基本病变是附着点炎，指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化乃至骨化。

临床表现和诊断标准

■ OA

OA好发于膝、髋、手（远端指间关节、第一腕掌关节）、足（第一跖趾关节、足跟）、脊柱（颈椎及腰椎）等负重或活动较多的关节，表现为关节疼痛及压痛、关节肿大、晨僵（很少超过0.5h）、关节摩擦音（感）、关节活动受限。不同部位的OA表现特点各有不同。

膝关节受累最常见，主要表现为膝关节疼痛、活动后加重，关节局部有肿胀、压痛、屈伸活动受限，多数有骨摩擦音。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。

手OA以远端指间关节受累最多见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（Bouchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，基底部的骨质增生可出现方形手畸形，手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。

OA的诊断标准主要依据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查，美国风湿病学会（ACR）1995年修订的诊断标准包含手、膝、髋分类标准，标准包含临床和放射学标准，手OA分类标准中无放射学改变。以膝OA分类为例，膝OA分类标准（表1）如下。

表1 ACR修订的1995年膝OA分类标准

临床标准

1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛

2.有骨摩擦音

3.晨僵时间≤30min

4.年龄≥38岁

5.有骨性膨大

 满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝OA

临床+放射学+实验室标准

1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛

2.X线示骨赘形成

3.关节液检查符合OA

4.年龄≥40岁

5.晨僵时间≤30min

6.有骨摩擦音

满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条者可诊断膝OA

■RA

RA表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，中晚期患者可出现手指的“天鹅颈”和“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现为掌指关节向尺侧偏斜。

除了关节表现之外，患者可能有发热及疲乏等全身表现，皮下结节（即类风湿结节）及心、肺、神经系统受累表现等。血清中可出现类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体等多种自身抗体。

2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出新的RA分类标准和评分（表2）。

表2 ACR/EULAR 2009年RA分类标准

关节受累情况	得分（0~5分）
受累关节情况    受累关节数
中大关节                 1	0
2~10	1
小关节                     1~3	2
4~10	3
至少1个为小关节 ＞10	5
血清学	得分（0~3分）
类风湿因子（RF）或抗瓜氨酸（CCP）抗体均阴性	0
RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性	2
RF或抗CCP抗体至少一项高滴度（＞正常上限三倍）阳性	3
滑膜炎持续时间	得分（0~1分）
＜6周	0
≥6周	1
急性时相反应物	得分（0~1分）
C反应蛋白（CRP）或血沉（ESR）均正常	0
CRP或ESR增高	1
总得分6分以上可诊断

■AS

AS发病较隐匿，可逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和（或）晨僵，半夜痛醒、翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。

通常本病最早累及部位是骶髂关节。外周关节病变以膝、踝、肩关节居多，多为非对称性，常累及少数关节或单关节，外周关节的滑膜炎在组织学上与RA难以区别。1/4的患者可发生眼色素膜炎，单或双侧交替，可反复发作甚至可致视力障碍。

AS全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。AS患者也可出现神经系统症状、并发IgA肾病和淀粉样变性，极少数有肺纤维化。

诊断常用1984年修订的纽约标准：

（1）临床标准：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，休息无改善；②腰椎在前后或侧屈方向活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

（2）放射学标准：双侧≥II级或单侧III~IV级骶髂关节炎。

（3）诊断：①肯定AS：符合放射学标准和1项及以上临床标准者；②可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。

结语

关节炎并不局限于以上三种，还有痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、风湿性关节炎、自身免疫病引起的关节炎表现等数十种。

临床上，大多数患者对关节炎的认识存在误区，其实，关节炎的症状不是千篇一律，从病理生理学到临床表现及诊断截然不同，治疗也是因人而异。

因关节炎的表现也存在相似之处，常常会让临床医师一时难以鉴别，探索疾病的病理及发病机制，掌握这些分类及诊断标准可以帮助你在临床诊疗中游刃有余。

参考文献：

[1] 中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14(6):416-419.

[2]中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2018(4):242-251.

[3]中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14(4):265-270.

[4]中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14(8):557-559.

本文首发：医学界风湿免疫肾病频道

本文作者：金迪 王玉伟