急性胸痛+LBBB，你能判断有无急诊冠脉介入指征吗？
作为心内科住院总，急诊会诊总会遇到缺血性胸痛合并左束支传导阻滞（LBBB）的患者。如果有既往心电图做对比，就能发现是新发LBBB还是陈旧LBBB合并ST-T改变，从而帮助我们判断是否有急诊冠脉介入指征。
可是，急性胸痛发作的患者很少携带既往资料就诊，这个时候我们该如何判断是不是急性心肌梗死（AMI）合并LBBB呢？
时间就是心肌，如果等待心电图复查和心肌标志物检验、延误再灌注时间，存活心肌的丢失和潜在的心功能衰竭等风险会明显增加；如果不等待确诊证据、积极行急诊冠脉造影，也会使患者承担不必要的手术操作及并发症风险。
有没有一个简单、快速、有效的方法帮我们提高诊断效率呢？
我们通过一个病例梳理一下——
患者，男，42岁，发作性胸痛2小时就诊，含服硝酸甘油症状缓解不明显。有吸烟、高血压、高脂血症危险因素。急诊室生命体征平稳，血压138/72 mmHg，心率82次/分。首诊心电图如下（图1），为完全性左束支传导阻滞。患者自诉既往体检心电图无异常表现。
图1 患者急诊室心电图，心率76次/分，完全性左束支传导阻滞
“那么这个患者有急诊冠脉介入指征么？”
“缺血性胸痛+可疑新发LBBB，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）等危征，必须紧急冠脉介入再灌注治疗啊！”我脱口而出。可是——
疾病的确诊当然要有客观证据。没有既往心电图进行对比时，我们可以计算胸前导联最大S波振幅与最大T波振幅（可以不在同一胸前导联）的比值max S/T，如果max S/T<>
2010年《Heart Rhythm》杂志上，Alexei Shvilkin A等学者对新发和陈旧LBBB做了明确定义。将存在时间小于24小时的LBBB（24小时前正常，后发生左束支传导阻滞；或新发左束支传导阻滞在24小时内恢复）称为新发LBBB。将确切存在时间大于24小时的LBBB称为陈旧LBBB。
由此明确了39份新发LBBB和1760份陈旧LBBB，分析这些患者的心电向量图和体表心电图发现，以心电向量图QRS/T<2.25诊断新发lbbb，其灵敏性为100%，特异性为96%；以体表心电图胸前导联max><2.5诊断新发lbbb，其灵敏性为100%，特异性为89%；若两者结合，胸前导联max><2.5、同时心电向量图qrs><>
在急诊室，我们最易获得12导联心电图，用胸前导联max S/T<2.5协助筛查新发lbbb相对方便可行。该患者v2导联s波及t波振幅最大，max s/t="">
当然不一定！大家还记不记得有一类“胸痛左束支阻滞综合征”，胸痛与LBBB同生同灭、阵发性出现与消失。胸痛症状难以与缺血性胸痛鉴别， LBBB也在24小时内出现与消失，符合max S/T<>
心肌缺血引起的新发LBBB通常临床表现严重。这是因为LBBB 为右冠及左冠双重供血，如果AMI患者发生LBBB 常提示缺血范围大、心肌坏死面积广、心功能下降明显，患者常出现血流动力学不稳定。因此临床指南将新发及可疑新发LBBB视为STEMI等危症，建议早期再灌注治疗。
《2013 ACCF/AHA STEMI指南》指出，若患者仅有新发LBBB，但无心肌缺血的临床表现及肌钙蛋白I水平升高等证据时，不能直接视为STEMI等危征；新发LBBB，伴持续胸痛不缓解，血流动力学不稳定、心源性休克、肺水肿，甚至心脏骤停时，应视为STEMI等危征。
该患者虽有缺血性胸痛，但生命体征平稳，无心功能不全症状及体征，从临床表现上也不支持心肌缺血引起的新发LBBB。
对于陈旧LBBB但怀疑合并AMI的患者，《2013 ACCF/AHA STEMI指南》提出可以参考Sgarbossa标准协助诊断。Sgarbossa标准（图 2）：任一胸前导联ST段抬高≥1 mm，与QRS波主波方向一致，计为5分；V1-V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm，计为3分；任一胸前导联ST段抬高≥5 mm，且与QRS波主波方向相反，计为2分。总计分≥3分者，诊断AMI的特异性高达95%，而总计分＜3分者诊断AMI特异性＜80%。
图2 Sgarbossa标准图示
由于ST段与QRS波呈反向性改变时AMI诊断特异性较差，Smith等学者提出了校正标准：用ST/S比值（以J点为准，最大ST段抬高幅度与最大R波幅度或最大S波幅度比值）≤-0.25替代第三条Sgarbossa标准，能将STMEI的诊断敏感性从52%提升到91%，诊断特异性为90%，与ST段与QRS波呈同向性改变时相似（图3）。
按Sgarbossa标准，该患者总分2分（V2导联ST段抬高约5mm），计算ST/S=-0.1，大于-0.25，故不支持LBBB合并AMI。
图3 Smith校正标准
综合临床表现、Sgarbossa标准、Smith校正标准，2013年《American Heart Journal》杂志上，Qiangjun Cai等人总结归纳了AMI伴LBBB的诊断流程图（图4）。
对于可疑AMI合并LBBB的患者：
如果血流动力血不稳定或出现急性心力衰竭，建议早期PCI或溶栓治疗；
如果血流动力学稳定、无急性心力衰竭，根据Sgarbossa标准评估，如果评分≥3分，建议早期PCI或溶栓治疗；
如果评分＜3分，计算ST/S比值，如果ST/S比值≤-0.25，建议早期PCI或溶栓治疗；
如果ST/S比值＞-0.25，动态复查心电图及心肌标志物、完善床旁心脏超声，如果出现心电图动态改变、心肌标志物升高、节段性室壁运动障碍（尤其前壁）、LVEF下降，建议早期PCI或溶栓治疗。
该诊断流程并未区分新发还是陈旧LBBB，其对AMI合并新发LBBB的诊断敏感性及特异性无具体说明。对可疑AMI合并LBBB的患者，我们可用胸前导联max S/T<>
图4 AMI伴LBBB的诊断流程图。
按照上述诊断流程图，该患者血流动力学稳定、无急性心力衰竭，Sgarbossa标准＜3分，ST/S＞-0.25，均不支持AMI合并LBBB，且max S/T＞2.5不支持新发LBBB，下一步应该动态复查心电图及心肌标志物，完善床旁超声评估，待结果回报后评估有无急诊冠脉介入指征。
AMI合并LBBB的发病率虽然低，但我们既不愿意漏诊任何一例STEMI等危征患者，也不愿意让患者承担不必要的手术操作及并发症风险。用好心电图及临床表现等最基本的工具，面对一位急性胸痛合并LBBB的患者，你能判断有无急诊冠脉介入指征了吗？
唐群中
唐群中，男，硕士，心血管内科副主任医师，任中国医促会中老年医疗保健分会青委会委员，北京医学会心电生理和起搏分会第二届青年委员会委员，北京医学会血栓与止血分会青年委员会委员，北京中西医结合学会第一届核医学专业委员会临床学组委员，1999年毕业于华西医科大学，2007年获北大医院心血管内科硕士学位， 2014年取得心内科起搏电生理证书，2015年获首钢公司优秀共产党员。从事心血管内科工作十余年，先后于北大医院、朝阳医院、上海新华医院进修学习起搏器植入及射频消融术，擅长各种缓慢及复杂快速心律失常、心力衰竭的药物和介入治疗。
参考文献：
[1]Shvilkin, A., B. Bojovic, B. Vajdic, et al. Vectorcardiographic and electrocardiographic criteria to distinguish new and old left bundle branch block. Heart Rhythm the Official Journal of the Heart Rhythm Society, 2010. 7(8), 1085-1092.
[2]Malozzi, C., G. Wenzel, K. Karumbaiah, et al. Chest pain associated with rate-related left bundle branch block and cardiac memory mimicking ischemia. Journal of Cardiology Cases, 2014. 9(3), 87-90.
[3] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(4):e78–e140.
[4] Qiangjun Cai, Nilay Mehta, Elena B. Sgarbossa, et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: from falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：简书
审稿专家：唐群中 北京大学首钢医院
责任编辑：董小雯
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