高血压伴痛风患者的处方审核及用药交待！

作者：林宏熠，Gcplive

单位：武汉亚心总医院临床药师

来源：药评中心

患者，男，62岁，既往有痛风史，13年前因肾结核行右肾切除术，肾功能GFR 22ml/min。出院诊断为高血压病、不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化、慢性肾衰竭，出院带药：氯吡格雷、氨氯地平、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀、非布司他、药用炭片、百令胶囊、大黄碳酸氢钠片。

这张处方合理吗？如何进行用药交待？

一、选用非布司他是否合理？

降尿酸治疗，可以降低肾小球尿酸负荷，延缓慢性肾脏病进展。目标值为：180μmol/L＜血尿酸＜360μmol/L。

苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄，发挥降尿酸作用。苯溴马隆在GFR＜30ml/min时作用很弱，只能作为备选药物使用。

非布司他、别嘌醇属于抑制尿酸合成药，是慢性肾脏病合并痛风患者的一线降尿酸药物。

考虑到别嘌醇可引起致死性剥脱性皮炎，而且HLA-B*5801基因阳性、肾功能不全、噻嗪类利尿剂都是危险因素，因此选用非布司他。

用药交待：

非布司他可增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中风险，因此，应告知患者注意监测心肌梗死和脑卒中的症状及体征。

二、选用大黄碳酸氢钠是否合理？

用碳酸氢钠碱化尿液，使尿液的pH调节在6.2-6.9之间，可增加尿酸盐在尿液中的溶解度，防治尿酸盐结晶，并利于尿酸排泄。

虽然，动物实验显示大黄酸在肾损伤情况下可降低尿酸的重吸收，降低血尿酸含量；临床研究提示大黄与药用炭保留灌肠可用于治疗高尿酸血症慢性肾衰竭。

但是，该患者使用大黄碳酸氢钠片仍属于超说明书用药，需要患者知情同意。

药用炭片，具有吸附作用，既可吸附胃肠道中肌酐、尿酸等有毒物质，也可吸附其它药物，可用于生物碱类药物中毒的解救，

用药交待：

当尿液pH＞7.0时，增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。需告知患者用药期间监测尿液pH值，使尿液pH值在6.2~6.9范围内。

药用炭片应尽量避免与其它药物合用！如果必须合用，应确保其它药物完全吸收后才服用药用炭片。

三、选用美托洛尔缓释片是否合理？

β-受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，有抗缺血作用，尤其适用于高血压合并冠心病患者。

虽然，α/β受体阻滞剂更具优势：

具有β受体和α1受体双重阻滞作用，因此能部分抵消彼此的不良反应，例如可减少或消除由于β受体阻断而导致的外周血管收缩和糖、脂代谢异常。

但是，选择性β1-受体阻滞剂仍是目前临床常用药物。

美托洛尔缓释片，每日一次，胃肠吸收不受食物影响。美托洛尔平片，胃肠吸收受食物影响较大，适合夜间心率慢的患者，早晨空腹服用。

用药交待：

突然停药可引起心绞痛，甚至心肌梗死，绝不能擅自停药。

注意监测心率，用药后要求静息心率降至55~60 次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。

β受体阻滞剂类降低肾血流量，可导致尿酸升高。

四、选用阿托伐他汀是否合理？

阿托伐他汀主要经肝脏代谢后从胆汁清除，肾功能不全和老年人无需调整剂量。在他汀类降脂药中，阿托伐他汀有比较明确的弱的降尿酸作用。

用药交待：

他汀类和非诺贝特均可引起肌病，当出现与肌肉有关的症状，如弥散性肌肉痛，肌肉触痛等，应立即停止用药。

五、选用氨氯地平是否合理？

高血压合并痛风的患者，优先考虑选用具有促尿酸排泄作用的氨氯地平、氯沙坦和阿利沙坦酯，尽量避免选用可升高血尿酸的利尿剂。

高血压合并肾脏病的患者，首选ACEI/ARB，ACEI/ARB是抗高血压药物中真正能够保护及延缓肾脏损害的药物。

但是，双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平显著升高（＞265 μmol/L）、高钾血症（＞5.5 mmol/L））患者禁用ACEI/ARB。

因此，选用氨氯地平是合理的。

用药交待：

早晨服用，餐前或餐后；用药期间应避免服用葡萄柚汁、红霉素、克拉霉素；氨氯地平最常见副作用是下肢水肿。

六、选用氯吡格雷是否合理？

该患者有高血压病、不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化，长期、小剂量服用阿司匹林（75~150mg/日）可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。

该患者既往有痛风史，因为小剂量阿司匹林、替格瑞洛，可抑制肾小管排泄尿酸，可改用氯吡格雷。

用药交待：

每次75mg，每日一次，与或不与食物同服。

氯吡格雷也可引起致命的颅内、胃肠道和腹膜后出血。当出现皮肤出血、结膜出血、鼻出血、咯血、便血、血尿等，立即就医。