内分泌疾病也是可能导致高血压的元凶，如何诊治？看完这篇全懂啦！
在10月的第三场青年演说家的直播中，来自上海长征医院心内科的梁鑫主治医师从概念、机制和现状多角度阐述了这一特殊病因高血压区别于原发性高血压的诊治重点。同时参与讨论的还有上海市中西医结合医院心内科主任医师张家美以及上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任医生胡亚蓉。
三位专家就内分泌性高血压展开了热烈的学术讨论，他们碰撞出了怎样的火花呢？一起来看吧！
由于内分泌性高血压与多个内分泌器官有关，在此特以相关的内分泌器官为线索进行梳理。
▎下丘脑与垂体
催乳素由垂体分泌，当其分泌过多时可致血压上升，其机制可能与引起水钠潴留相关。针对此类患者使用溴隐亭可明显改善高血压症状；血管加压素也是由下丘脑合成的，可直接作用于血管，引起血管收缩、增加外周阻力并使血压升高，还能导致促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌增加，直接促进类固醇合成导致血压上升。
▎甲状腺及甲状旁腺
甲状腺功能亢进者往往会表现收缩压升高、舒张压降低、脉压增大。这与甲状腺素增加心输出量、引起血管平滑肌舒张并减少外周阻力相关；但在甲状腺功能降低人群中也可以出现以舒张压上升为主的血压升高，这与组织对氧的需要量减少，有效循环血量减少和全身外周血流阻力增加有关。当甲状腺功能异常患者病因得到纠正后，患者血压可恢复正常。
▎肾上腺
肾上腺疾病是引起高血压的最常见原因。嗜铬细胞瘤可间断或持续释放大量儿茶酚胺，造成总外周阻力增大并造成血压升高，这一原因占高血压病因的0. 6 %～1. 0 %；原发性醛固酮增多症患者的肾远曲小管钠泵被高水平的醛固酮激活，水钠潴留导致循环血量增加；且由于钠回收增多，动脉血管壁肿胀、管腔相对狭窄，加剧了血压升高。
嗜铬细胞瘤主要表现为阵发性、持续性的高血压或在持续性高血压的基础上出现阵发性加重。阵发加重时血压骤升，可高达200～300/150～180 mmHg。患者有交感神经系统过度兴奋表现，一般降压药治疗常无效。
诊断多依靠血浆儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）测定，药物试验和影像学试验对于疾病的鉴别和定位诊断也有极高的参考价值。治疗方面，推荐以手术方式治疗原发病。在围术期管理中常应用α受体阻滞剂控制高血压以防止手术时血压波动和术后血压下降。
醛固酮增多以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为特征。诊断可依靠血钾测定、血浆肾素活性测定以及血浆醛固酮浓度与肾素活性比值测定筛选。手术治疗依然是针对不同病因原醛的首选方案，降压药物方面可选择保钾利尿剂螺内酯，在纠正电解质紊乱的同时降压。
甲亢的诊断多依靠测定血清TSH和甲状腺激素水平（FT4、FT3），甲状腺自身抗体，超声、和甲状腺I131摄取率和放射性核素扫描确立。治疗的关键在于积极控制甲亢，随着甲亢的控制，血压在未使用降压药的情况下即可逐渐降至正常。
小 结
内分泌器官密切参与血压的生理调节，多种内分泌疾病都会合并血压升高；
内分泌性高血压临床表现各异，但都有各自特点，结合临床综合分析，诊断并不困难；
内分泌性高血压的治疗以清除原发病为根本，因此不能盲目使用降压药。
Q1： 急诊遇到血压发作性升高，收缩压至200 mmHg，平时血压控制尚可，处理思路如何？
从病因入手，
遵从原发病诊疗原则
若患者突发高血压且伴随其他临床症状，如急性左心衰/脑卒中引起的保护性血压上升，应先对因处理，在原发病的诊疗指南指导下有依据的降压治疗；若患者仅表现为突发血压上升，应按照急诊思路完善心电图、肝肾功能和电解质情况，评估靶器官损害，争取找到病因并根据患者疾病进展的危急程度处理。
另外在用药方面，在处理收缩压200 mmHg的高血压患者时显然不能寄希望于单药降压，必须要施行联合用药。
考虑原发/继发性高血压之余，
需要评估身心疾病的可能性
若考虑患者为内分泌性高血压，应从临床上较为多见的内分泌性高血压——原醛开始鉴别诊断。当医生认为患者血压无法通过常规用药控制的时候应该都会考虑原醛的可能性进而开展筛查，且这一疾病的诊断流程也基本固定了。对于已经诊断为原醛的患者，行双侧肾上腺静脉插管取血对于治疗方案的选择有很大意义，直接决定了应采用外科手术还是内科服药的决策。
嗜铬细胞瘤并不常见，针对它的定性诊断可以通过检测血中儿茶酚胺类代谢产物完成；目前在定位诊断中，对肾上腺外嗜铬细胞瘤诊断依靠PET-CT。另外，在鉴别诊断时必须要考虑到惊恐发作的可能性。
口服维持，必要时静脉用药
两位老师的意见我非常赞同，另外我还有一些治疗上的想法，即给予患者口服用药后留观，若一段时间内患者无法通过口服药物达到目标血压时我会考虑静脉用药。静脉用药具有可控、稳定的优势，可以在一定时间内达到血压目标值，之后再换用口服药物维持治疗。
Q2： 门诊遇到高血压的患者，如何启动降压药物治疗时机？
因“级”制宜也因人制宜
对于有症状的2级以上高血压需要进行药物治疗，若患者为1级高血压且无明显不适应首先以生活方式干预为主，从饮食、压力管理和运动管理多角度管控。对于干预后血压无明显变化的患者应进一步完善心电图、心超、电解质、血脂、肝肾功能等检验，明确是否存在靶器官损伤并考虑起始用药。
另外，针对不同情况的高血压应有针对性用药：若患者有肾脏损害（如高血压合并蛋白尿）时，应优先考虑奥美沙坦酯为代表的ARB类药物；若患者较年轻，存在心悸且时有情绪激动时应优先选择β受体阻滞剂类药物。
评估为基础，
中危以上患者应立即开始药物治疗
评估是治疗的基础，对于低危患者可以在1-3个月的观察期内可以行生活方式干预，观察期结束仍不达标者应予以药物治疗；对于高危和极高危患者在诊断即刻就应该实施药物干预，并根据随访结果调整治疗方案；对于中危患者可以实施单药起始，若血压仍不达标则考虑药物联用。在随访时应定期随访靶器官状况和代谢状况变化，这对于提高患者依从性也有帮助。
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