他汀和抗血小板药，该吃的还得吃啊！
心血管病是严重危害人民健康和生命的疾病，具有高死亡率和高致残率。
近30年来，我国心血管疾病（主要是动脉粥样硬化性心血管疾病，ASCVD）死亡率、发病率和患病率总体呈上升趋势，且发病年龄提前，ASCVD已成为我国最重要的公共卫生问题。
有效的二级预防是减少心血管复发与死亡、提高心血管病患者生存质量的重要手段。经典的二级预防可以概括成“ABCDE”方案（图1），其中抗血小板药物、他汀、β受体阻滞剂及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂是最为重要的药物治疗。
图1：ABCDE方案
而大量研究表明ASCVD患者二级预防预防药物使用愈充分，改善远期转归的作用愈显著（图2）。因此，确保广泛使用二级预防疗法对于减轻中国的ASCVD负担至关重要。
图2：ASCVD患者二级预防用药情况与预后关系
那么我国社区ASCVD患者二级预防药物的使用情况如何？有哪些方面又是我们将来需要重视和加强的薄弱环节呢？
对此，近期阜外医院李静教授团队在《HEART》发表了一项最新研究，聚焦于我国社区中缺血性心脏病（IHD）和缺血性卒中（IS）患者的二级预防现状。
01
理想很丰满，现实很骨感
该研究是基于China PEACE MPP项目（国家重大公共卫生服务项目“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”），选择了2014年9月至2018年11月期间，中国大陆31个省的8577个社区的2,613,035名年龄在35-75岁之间的参与者，通过标准化的面对面采访，收集参与者的相关信息，了解他们的IHD或IS病史以及用药情况（主要是抗血小板药物与他汀）。
在2,613,035名参与者中，有2.9%（74,830）报告有IHD和/或IS病史，其中抗血小板药物或他汀类药物的使用率为34.2%，抗血小板药物的使用率为31.5%，他汀的使用率为11.0%，两者均使用的比例仅为8.3%（表1）。
表1 IHD和/或IS患者使用二级预防药物比例
IHD患者使用二级预防药物的比例高于IS患者（两种药物中任何一种的比例分别为40.4%和29.0%，抗血小板药物的比例分别为37.4%和26.6%，他汀类药物分别为14.6%和8.2%，两种药物都使用的比例分别为11.6%和5.8%）。
理想中我们会很自然地觉得IHD/IS应该大部分都会接受抗血小板药物/他汀治疗来改善长期预后，但是现实中这个数据并不乐观，与我们的预期大相庭径。
那这个数据代表了什么呢？
02
较前刮目相看，较外稍逊一筹
要了解这个有点不顺眼的数据的真实意义，我们需要将其放在历史和国际的大背景下去进行比较。
首先我们来看一下过去情况。2004-2008我国一项来自1737个社区的共512891名年龄30-79岁人群的横断面研究，结果显示：有4.5%报告有IHD/卒中，这些患者中抗血小板药物的使用率为10.6%，他汀的使用率为1.4%。
也就是说，与2004-2008年相比，2014-2018年度中抗血小板药物使用率增长了2倍多(31.5% vs10.6%)，而他汀使用率增加了8倍多（11.0% vs1.4%)。
即经过既往10多年的努力，我国社区IHD/IS患者的二级预防药物已经有了十足的进步！
接着我们来看一下国际状况。2011-2012年美国一项涉及＞40岁的3599名人群的调查显示，在合并心血管疾病的参与者中，有76%使用抗血小板药物。
而2003-2009的PURE研究显示抗血小板药物和他汀的使用率，在北美和欧洲分别为52.2%和52.1%，在南美分别为29.0%和15.0%，在中东分别为49.7%和35.7%。
换句话说，与国外数据相比，我国社区IHD/IS患者的二级预防药物治疗还有很大的提升空间。
03
查找薄弱环节，补齐短板弱项
确实，与国际当前水平相比，我国的差距还是显而易见的，那么到底我们该在哪方面继续努力呢？
▎首先看一下预防薄弱的人群：
李静团队按照不同的个体特征进行了进一步的分析。结果显示，根据16项个体特征的所有可能排列来定义，二级预防药物的使用差异很大（8.4%–60.6%）。
多变量分析（图3）显示，年龄较小、女性、吸烟、饮酒，无高血压或糖尿病病史及已确诊CVD超过2年的患者二级预防药物的使用率更低，即这些都是以后我们需要重点关注的患者人群特点。
图3：个体特征与二级预防药物使用之间的多元回归模型（>1表示“二级预防药物更可能被使用”；<1表示“二级预防药物更不可能被使用”）
▎其次在实践操作中也还有一些短板：
其实近些年来急性心梗患者院内阿司匹林和他汀的使用率是有明显的提高，在2011年就已分别达到了90%和88.8%，但是很多患者在出院后数个月就因为各种原因就逐步停用了药物治疗，这与基层医师的理念密切相关，将来需要进一步加强基层医师的业务培训和监督，同时双向转诊制度也正在逐步实施，对此也有一定的改善。
我国ASCVD患者二级预防用药总体情况较前已有明显改观，但是较国际水平还是有较大的差距。在今后的实践中，我们应抓住重点人群、提高用药依从性，尽可能改善ASCVD预后、减轻社会疾病负担，同志仍需努力!
参考文献：
Jiapeng Lu, Lihua Zhang, Yuan Lu, et al. Secondary prevention of cardiovascular disease in China. Heart 2020; 0: 1–8.
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