预测心梗风险，最“硬核”指标来了！| ACC 2020

非钙化的易损斑块了解一下！

近年来冠心病的新型影像学检查不断进步，冠脉CTA作为一个“旧瓶子”，也不断地装进了很多“新酒”。

3月16日，美国心脏病学学会（ACC）与世界心脏病大会（WCC）联合召开的年度科学会议在线公布了一项最新研究证实——冠脉CTA可预测未来心梗的发生风险！

低衰减斑块作用最强

这项研究是基于SCOT-HEART研究的事后多重比较分析，SCOT-HEART研究旨在评估冠脉CTA指导的治疗是否能够改善冠心病患者的预后，取得了阳性的结果。

基于其完善的基线冠脉CTA数据和可靠的随访数据，研究者分析了冠脉CTA检测的低衰减斑块负荷是否能够预测冠心病患者的预后。

以往冠脉CTA对斑块的分类，可分为混合、钙化和非钙化斑块，而基于衰减模式的斑块分类方案，进一步将非钙化斑块进行区分——低CT衰减斑块实际上就是非钙化的易损斑块，CT值较低，范围为30~60 HU。

而最新的这项研究，通过半自动测量程序对患者的低衰减斑块负荷进行了定量评估，为后续的定量分析提供了基础。

图1 CTA对冠脉斑块负荷的测量，在图A-C中，非钙化斑块可自动识别，斑块负荷定义为斑块面积与总血管容量的比值。图D红色区域显示为非钙化斑块，其中橙色区域为低衰减斑块。

具体来看内容，研究选取了1769例（平均年龄58岁）接受冠脉CTA检查的人群，中位随访时间为4.5年，评估了低衰减斑块负荷与冠脉病变及预后风险的关系。

研究提示，低衰减斑块负荷与冠脉钙化评分和冠脉狭窄严重程度呈较强的正相关。在发生致死或非致死性心梗的41例患者中，均出现了低衰减斑块负荷升高（7.5% [4.8–9.2] vs 4.1% [0–6.8]；P<0.001）、冠脉钙化评分升高（336 [62–1064] vs 19 [0–217]；P<0.001）和冠脉阻塞性病变增多（54% vs 25%；P<0.001）的现象。

表1：定量评估发生致死或非致死性心梗患者的斑块负荷

经过校正后得出——低衰减斑块是心梗发生的最强预测因子！低衰减斑块负荷每升高1倍，未来心梗风险就会增加1.6倍（95% CI, 1.10–2.34，P=0.014）。

从图2中可以看到，低衰减斑块负荷>4%的患者较其他患者，未来5年心梗的发生风险提高接近5倍（HR 4.65，95%CI，2.06–10.5，P<0.001）。

图2 低衰减斑块负荷与心梗发生风险

冠脉CTA准确可靠，更适用

传统上冠脉CTA仅能用来评估冠脉狭窄的严重程度，拥有较高的阴性预测值，指南推荐将冠脉CTA作为冠心病低风险患者的筛查手段，对于高风险患者，冠脉CTA并不是首选的检查手段，因而限制了其临床应用。

近年来，随着分析手段的进步，冠脉CTA可以用来评估冠心病患者的整体斑块负荷（冠脉钙化评分）、是否存在功能学上的狭窄（FFRCT）、易损斑块的识别（低衰减、正性重构、点状钙化、餐环征等）。

易损斑块的破裂和糜烂是引起心梗最关键的始动因素，临床上对易损斑块的识别多基于血管内超声和光学相干断层成像，但两者都是冠脉内影像检查，操作复杂且昂贵，无法广泛普及。

基于组织学和CT影像学的研究发现，CT衰减能够鉴别纤维斑块和脂质斑块，呈现高 CT 衰减的非钙化斑块与纤维组织相关，而呈现低衰减的非钙化斑块则与坏死中心和纤维脂肪组织相关。

有研究显示，低于 60 HU的斑块像素的相关区域，可以准确地检测出富含脂质的动脉粥样硬化病变（敏感性，73%；特异性，71%）。基于此，冠脉CTA能够作为评估易损斑块简单易行且相对可靠的手段。

斑块性质是重点

既往的研究已经提示冠脉钙化评分可以评估冠心病患者的预后，其内在逻辑是冠脉钙化评分与患者总体斑块负荷呈正相关，而斑块的负荷总量能够反映冠脉病变的严重程度。

但是，心梗的发生并不单纯与斑块总量有关，斑块的性质是更应关注的重点：冠脉钙化评分识别的钙化斑块往往是稳定斑块，不易发生破裂、糜烂和血栓形成；拥有大量脂肪核心的易损斑块才是引起心梗的元凶。

我们可以这样认为：冠脉钙化评分反映了患者的缺血负荷，而低衰减斑块反映了患者的斑块破裂风险。因此，基于易损斑块负荷为评估对象的低衰减斑块负荷成为CTA众多测量指数中与心梗相关性最密切的因子也就非常自然了。

不过，易损斑块的测量技术远谈不上成熟，CTA检查中最具干扰性的钙化斑块产生的开花效应同样会对易损斑块的测量产生很大影响，想要识别钙化斑块周围的易损斑块并不容易。尽管测量是通过半自动化软件完成的，但感兴趣区域的框选仍然需要人工审核，这极大增加了检查者之间的差异性，同时也限制了检测速度。提高机器识别能力依然是这项技术广泛开展的前提条件。

同时，虽然这项研究基于大型的前瞻性随机对照试验，数据质量十分可靠，不过，想要付诸临床应用，这一模型的有效性还需在其他研究中进行验证。拥有基线CTA数据的研究（如ISCHEMIA研究等）可以作为这一模型的验证手段。

我们期待这一分析技术能够尽早普及，帮助早期发现易损斑块，识别心梗风险。

参考文献：

[1]Williams MC, Kwiecinski J, Doris M, et al. Low-attenuation noncalcified plaque on coronary computed tomography angiography predicts myocardial infarction: results from the multicenter SCOT-HEART trial. Circulation. 2020;Epub ahead of print.

[2]Daniel R. Obaid, et al. Coronary CT angiography features of ruptured and high-risk atherosclerotic plaques: Correlation with intra-vascular ultrasound. Journal of Cardiovascular Computed Tomography. 2017,11(6):455-461.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：武德崴