临床释疑：特应性皮炎如何规范使用激素？

标准、规范治疗是有效管理疾病的重点。

图1. 特应性皮炎（图源：https://www.mdedge.com/）

引言和概述

特应性皮炎（AD）亦称特应性湿疹，在婴儿期常等同于婴儿湿疹。这是一种常见的慢性、瘙痒性、炎症性皮肤病，好发于儿童，亦可累及成人。

AD病理生理机制复杂，是一种异质性疾病。其发病机制由多种易感基因、宿主环境、感染因子、皮肤屏障功能缺陷和免疫反应之间的相互作用所调控。由于病情反复且有明显瘙痒，疾病负担重，常严重影响患者生活质量。

标准、规范治疗是有效管理疾病的重点。在此结合国际研究进展，重点讨论AD患者外用糖皮质激素的规范使用。

局部治疗概述

AD治疗的目的是减轻瘙痒和皮损，控制疾病发作，防止病情加重并将治疗风险降至最低。

治疗重点包括防护、保湿和外用药物。防护包括留意和避免加重因素、恢复皮肤屏障功能及患者教育。外用药物包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂及新型药物（表1）等。对于重症患者，则可能需要光疗和/或系统治疗。

表1. 特应性皮炎新兴局部治疗

激素仍为AD的首选药物

外用糖皮质激素的疗效已由百余个随机对照试验进行了证实，国内外指南均推荐外用糖皮质激素作为AD的一线药物治疗。

实际上，自20世纪50年代以来，外用糖皮质激素与保湿剂联合应用一直是治疗轻中度AD的主要方法，并作为系统治疗重症AD的有效补充。

AD的严重程度可参考下表（表2，引自英国国家卫生与保健评价研究院）。

表2. 肉眼评估特应性皮炎的严重程度

外用糖皮质激素有多种作用机制，包括抗炎、抗增殖和免疫抑制作用。具体来说，激素可抑制许多炎性细胞和细胞因子的数量和活性，包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、朗格汉斯细胞、IL-1α、IL-1β、IL-2、TNF和粒细胞单核细胞集落刺激因子等。

警惕“激素恐惧症”

即便医学界已经将外用糖皮质激素作为AD的一线药物，但实际临床工作中，还是有部分患者、家属或者医生对此类药物过度担忧和谨慎，出现“激素恐惧症”。对于AD，据报道疾病平均持续时间为6.1年，部分患者甚至一直活跃至成年，因此会经常担心外用糖皮质激素的长期负面影响。

恐惧和拒绝使用激素、担心 “成瘾”或 “依赖”是治疗依从性差的重要原因。“外用激素依赖”是个尚不明确的概念，可能见于面部和生殖器长期使用中强效糖皮质激素的成年人群，但在儿科群体尚存争议。

“激素恐惧症”可能导致治疗不当，其他药物或产品使用增加，如外用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司和吡美莫司）。然而，钙调磷酸酶抑制剂与烧灼感和瘙痒的发生率增加相关，且成本较高、不适合2岁以内儿童使用，与外用糖皮质激素相比，长期治疗可能没有额外的安全性或有效性。

在我国更为突出的一个问题是不愿意规范使用糖皮质激素，转而滥用无药物批号、违规添加药物的各种“皮肤神药”。这反而极大妨碍正确的疾病控制，增加了治疗不良风险，得不偿失。

对于外用糖皮质激素，如果使用得当，仍然是治疗AD安全有效的一线选择。

糖皮质激素的选择需要细化

尽管大多数国家将糖皮质激素根据强度归为四种等级，即弱效、中效、强效和超强效。但美国的分类考虑到药物浓度和剂型，进而细分为7个组别，详见下表（表3），供参考。

表3. 外用糖皮质激素制剂的抗炎效价分组

* 根据美国分类系统按效价分类：第1组效价最强，第7组效价最弱

糖皮质激素的选择应基于患者年龄、身体受累区域及皮肤炎症的程度等因素。

患者年龄：儿童通常不需要强效-超强效药物。

受累区域：面部、颈部和皮肤皱褶建议尽量选择弱效激素，或至少初始治疗选择此类药物，必要时可外用钙调磷酸酶抑制剂代替。

疾病严重程度：轻度患者，建议选择弱效糖皮质激素每日1~2次，同时联用保湿剂。中度患者，建议使用中至强效糖皮质激素。急性发作患者，可外用强效或超强效糖皮质激素（主要针对2岁以上人群），控制后改为较弱效制剂直至皮损消退。

此外，对于急性发作和中重度病例，亦可考虑湿敷疗法联合外用糖皮质激素（详见下述）快速控制，对于频繁复发者，可考虑主动维持治疗（详见下述）。

激素的赋形剂：软膏是理论上最有效的剂型，因为封包性和耐受性良好。然而，青少年往往不喜欢油腻的感觉，如果确实如此，白天可尽量避免使用软膏制剂，改用乳膏等剂型。

以指尖单位指导药膏用量

对于大面积或长期外用糖皮质激素的患者来说，精确控制药膏用量尤其重要。其中对药膏用量操作性比较强的是指尖单位（FTU）。但FTU并不代表一定就是最佳用量，因为相关证据并不充分。

图2. 指尖单元示意图（图源：https://blog.mololo.org/）

以5mm直径喷嘴管为例，挤出成人食指末端指节长度的药膏，含量约0.5g，即为1个FTU。1个FTU足够用成人双手掌，约为成人体表面积的2%。

下表展示了不同年龄段、不同部位应用指尖单元的大致数量（表4）。

表4. 不同年龄段、不同部位应用指尖单元的大致数量

应用主动维持治疗以减少复发

对于频繁发作、且对局部治疗有反应的中重度AD患者，建议进行主动维持治疗（proactive therapy）。即对既往受累皮肤区域外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制，每周2次，周六周日各1次，可持续用药长达16周。多个国家和国际性治疗指南均有推荐类似方案（未必完全相同）。

更进一步，Bolognia等主编的《皮肤病学》（第4版）结合主动维持治疗的要点，总结了AD的控制方案（图3）。可以看出，外用药物的使用需要结合病情波动情况而定，病情明显复发、发作时需要连续用药进行控制，待病情控制住后进行主动维持治疗。

图3. 特应性皮炎控制方案

主动维持治疗可减少AD患者对外用糖皮质激素的总需求量，总体安全性更高。一项系统回顾表明，恰当的维持治疗几乎无风险。

此外，有学者建议外用中效至强效糖皮质激素（参考表3的第3~5组）而非外用钙调磷酸酶抑制剂，同时每日使用保湿剂，不过最佳药物种类尚存有争议。

难治性AD或急性发作可用湿裹疗法

湿敷疗法（wet-wrap therapy）可用于严重、顽固性AD和/或疾病发作，在国外应用很多，疗效显著（图4）。

图4. 湿裹疗法相关用品（图源：https://www.adrescuewear.com/）

湿裹的步骤：首先在皮肤涂抹保湿剂，必要时联合外用药，如外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂。然后用潮湿的管状绷带或纱布覆盖，最后再用干燥的绷带包裹在皮肤外部。为了更方便的使用，可以使用合身的棉质睡衣代替管状绷带。

尽管主观感受不舒服，但湿敷疗法可增加药物渗透，提供物理屏障，有效防止抓挠，并增加皮肤水合作用、减少经表皮失水。

临床试验显示，湿裹疗法时加用外用糖皮质激素比只用保湿霜更有效。比较适合的是较弱效的激素，如丙酸氟替卡松稀释液。

指南建议根据患者的耐受性，可以一次佩戴数小时，最多24小时。指南建议加用激素后的湿裹疗法应限制在7~14日以内。目前尚不清楚湿敷疗法是否会增加皮肤感染的风险。

客观看待外用糖皮质激素的不良反应

外用糖皮质激素可能出现多种不良反应，取决于激素的效价、使用时间、皮肤炎症程度/范围和患者年龄。

不良反应风险与药物效价直接相关，超强效激素抗炎效价是最弱效激素的1800倍，强效和超强效激素风险最大。

面部、颈部及皮肤皱褶处是使用糖皮质激素后发生萎缩的风险较高，故应避免外用强效糖皮质激素，或者必要时短期（5~7日）外用强效糖皮质激素后改为较弱效制剂。有时亦可考虑使用钙调磷酸酶抑制剂等药。

患者应该在有效的情况下，使用最弱效的外用糖皮质激素进行治疗以减少相关副作用的风险。不过美国指南有建议短期使用中强效激素治疗严重的疾病发作，即便是儿童。

一般来说，中效外用糖皮质激素对中重度AD儿童安全有效（弱效激素更是如此）。儿童患者应避免长期使用强效外用糖皮质激素。

外用糖皮质激素出现皮肤副作用的风险相对较高，如毛细血管扩张、皮肤萎缩、膨胀纹、局灶性多毛、痤疮样或玫瑰痤疮样皮疹，全身副作用的风险很低。但仍需警惕的是，全身大面积长期外用糖皮质激素（特别是强效或超强效制剂）可能导致肾上腺抑制。

小结

AD作为慢性炎症性皮肤病，疾病负担重，对患者生活质量影响较大。规范的治疗尤其迫切，这需要患者、家属及医生三方更新错误认知，了解规范、科学、全面的疾病管理措施。本文针对外用糖皮质激素激素做了较为详细的阐述。规范外用激素，利远大于弊。

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本文来源：医学界皮肤频道