这种有望成为肺栓塞“金标准”的心电图，出现率仅10%！

金标准的愿望，梦里想想就好……

在疾病诊断方面，我们一直都有着美好的愿望，期待找到一个疾病诊断的金标准，具有非常高的敏感性和特异性，最好都是100%，即标准阳性，一定诊断成立；标准阴性，诊断一定不成立。

这种想法在心电图诊断肺栓塞当中自然也不例外，我们希望找到这样一个完美的心电图表现，对照着它，就可以自信地判断，有还是没有肺栓塞。

S₁Q₃T₃被寄予了这样的厚望，因而，它在肺栓塞的诊断中反复被提及，但是，它真的是那个金标准吗？

什么是S₁Q₃T₃？

这不是神秘的符号代码，而是代表是一种心电图组合，来看下图（图1），来自于一位肺栓塞患者，我们发现，它的I导联可见深的S波，III导联可见Q波和倒置的T波，这种出现在I导联和III导联上的S波、Q波、T波组合，叫做S₁Q₃T₃。

这个患者明确诊断为肺栓塞，心电图也具有S₁Q₃T₃的表现，但能否把个例推广到普及，能否把S₁Q₃T₃等同于肺栓塞呢？

图1：一位肺栓塞患者的心电图，可见I导联S波，III导联Q和倒置的T波，即S₁Q₃T₃。

我们希望这样，因为这样符合我们完美金标准的预期，以后不再需要扫描增强CT，对照心电图看看I导联和III导联就解决问题了，可就像小时候听的童话，美好只存在于想象中，现实总是时不时给我们一记耳光，这一次也不例外。

出现率仅10%，别做梦啦

最近JACC上发表的一项回顾性研究（图2），明确指出，S₁Q₃T₃在肺栓塞患者中出现率仅有10%左右（图3），这远远达不到我们期待的高敏感率、高特异性的标准，更不要提把S₁Q₃T₃=肺栓塞了。

图2：JACC发表研究探讨S₁Q₃T₃在肺栓塞诊断中的价值。

图3：影像学证实的肺栓塞患者中，S₁Q₃T₃阳性率只在10%左右。

可怕的不是失败，而是信仰崩塌，信任多年的S₁Q₃T₃不行了，是说心电图在肺栓塞的诊断中没有价值了吗？

当然不是！这就需要我们从肺栓塞心电图变化的基本原理说起。我们知道，肺栓塞发生后，对心血管系统的影响主要表现在：右心负荷增大，从而出现肺动脉、右房、右室压力增高。解剖学上可以引起右房和右室的扩张，严重者甚至可影响到其在胸腔内，以及和其他心脏腔室的相对位置。

另外，大面积肺栓塞可能会使机体全面缺血、缺氧，这些是导致肺栓塞的主要原因。总结起来肺栓塞心电图表现不外乎几个机制：

• 右房右室压力增高；

• 肺动脉压力增高；

• 右房右房扩张；

• 右室缺血；

• 机体缺氧；

• 低氧、疼痛等对自主神经的影响。

由此而产生的心电图改变包括：

• 窦性心动过速（图5）：可能和疼痛、低氧等相关，阳性率高，可达50%，但特异性差；

• 右束支传导阻滞（图4）：和右室压力增高及右室扩张有关；

• 右室劳损（图4、5）：右胸导联（V₁-V₃）和下壁导联（II、III、aVF）导联T波倒置。这种并不如S₁Q₃T₃的组合，敏感性和特异性要高得多，有报道称敏感性可达30%-40%，特异性可达80%。

• 电轴右偏（图4）：和右室扩张有关。

• V₁导联R波增高：和右室扩张相关。

• 肺型P波：右房压力增高和右房扩大。

• S₁Q₃T₃（图4、5）：反应的依然是右室劳损和压力增高，但敏感性和特异性均比较低。

• 房性心律失常：房扑和房颤，和右房右室扩大、低氧等均有关系。

• 非特异性ST-T改变：敏感性高，特异性差。

图4：大面积肺栓塞患者心电图表现：电轴右偏，右束支传导阻滞，S₁Q₃T₃，III导联和V₁-V₄导联T波倒置，顺钟向转位。

图5：窦速，S₁Q₃T₃，III导联和V₁-V₄导联T波倒置。

可见，肺栓塞的心电图表现多样，除了右胸导联（V₁-V₃）和下壁导联（II、III、aVF）同时出现T波倒置具有相对较高的敏感性和特异性外，其他任何一项标准，都不能起到对肺栓塞一锤定音的作用。

但如果满足这些标准中的多项，满足的越多，诊断的把握性就越大，比如S₁Q₃T₃不能保证诊断成立，如果加上窦速，加上右束支传导阻滞，加上右室劳损，就大大增加了确诊的可能。

相应地，如果对于高度怀疑的患者，除外上述心电图表现，除外的越多，诊断肺栓塞的可能性越小。这类似于一个积分诊断方法，是心电图应用的趋势，但目前，还未发现一个行之有效的具体评分方法。

知其然，知其所以然，面对S₁Q₃T₃，保持淡定，多想想、多看看、不误诊、不漏诊！

参考文献

[1]. Alexander E. Sullivan, Tara Holder, Manesh R. Patel, Terry Fortin and William Schuyler Jones. Eelectrocardiographic characteritics in a large cohort of acute pulmonary embolism. Journal of the American College of Cardiology Volume 75, Issue 11 Supplement 1, March 2020.

[2]. Kosuge et al. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. Am J Cardiol. 2007 Mar 15;99(6):817-21.

[3]. Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography.

[4]. Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric.

[5]. Wagner GS. Marriott’s Practical Electrocardiography 12e.

[6]. Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care.

[7]. Rawshani A. Clinical ECG Interpretation.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：何金山

责任编辑：董小雯

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