每周一期与细胞形态学诊断者一起提升疾病诊断及鉴别诊断的能力!图片及病例均来自江苏省人民医院血液科张建富、王蓉、王琰和王慧提供及授权发布。 患者谢某某，男，15岁，因“双侧腹股沟区疼痛2月”入院，患者双方2月前在无明显诱因下双侧腹股沟区疼痛，未予重视，未予治疗。休息后缓解，近2月来反复发作并加重，伴行走跛行及负重加重，左侧明显。 7天前开始发热，体温37.2度，到我院门诊就诊。外周血常规，白细胞19.16X10^9/L，淋巴细胞7.18X10^9/L，单核1.67X10^9/L，中性粒细胞10.06X10^9/L，嗜碱0.11X10^9/L，红细胞3.33X10^12/L,血红蛋白104 g/L，血小板数值病史中未提及。体格检查:一般可，轻度贫血貌，无皮肤粘膜黄染及出血，未见浅表淋巴结及肝脾肿大。盆腔MR示，髂骨、耻骨和、坐骨和腰骶骨可见多发异常信号。 左右滑动查看细胞分类 左右滑动查看细胞分类 左右滑动查看细胞分类 左右滑动查看细胞分类 左右滑动查看细胞分类 左右滑动查看细胞分类 左右滑动查看细胞分类 今日病例男15岁，因“双侧腹股沟区疼痛2月”入院，患者2月前在无明显诱因下双侧腹股沟区疼痛(肿瘤细胞浸润？）未予重视，未予治疗。休息后缓解，近2月来反复发作并加重，伴行走跛行及负重加重，左侧明显。7天前开始发热，体温37.2度，盆腔MR示，髂骨、耻骨和、坐骨和腰骶骨可见多发异常信号，外周血白细胞高，血红蛋白104轻度贫血。胞体较大，形状不规则，可见瘤状凸起，胞质蓝色或深蓝色，染色质呈颗粒状，核仁偶见，部分细胞可见细小空泡，有聚集现象。综合以上转移癌细胞骨髓浸润(尤文肉瘤？其他软组织肉瘤？神母？其他淋巴瘤？）建议骨髓活检及组化明确诊断 男性青少年，因“双侧腹股沟区疼痛2月”入院，患者双方2月前在无明显诱因下双侧腹股沟区疼痛，未予重视，未予治疗。休息后缓解，近2月来反复发作并加重，伴行走跛行及负重加重，左侧明显。7天前开始发热，体温37.2度，到我院门诊就诊，外周血常规白细胞增高，轻度贫血。体格检查:轻度贫血貌，无皮肤粘膜黄染及出血，未见浅表淋巴结及肝脾肿大。盆腔MR示，髂骨、耻骨和、坐骨和腰骶骨可见多发异常信号。骨髓（外周血中也见到这类异常细胞了吗？）涂片可见一类异常细胞，胞体偏大，类圆形，成簇存在，可见共浆现象；核浆比高，核染色质细致，可见核仁；胞浆量少，成深蓝色，没有明显颗粒，部分胞浆有瘤状突起。结合临床怀疑肿瘤（淋巴瘤？其他恶性肿瘤？）骨髓侵润。建议细胞化学染色和骨髓活检明确来源。 年轻男性，腹股沟疼痛，不知是否跟淋巴结有关，wbc高，轻度贫血，MR示多发异常，首先考虑骨髓瘤或转移性肿瘤，血涂片及骨髓涂片排除了浆细胞性骨髓瘤，异常细胞有聚集性，排列方式呈品字形，砌砖样，胞体大，胞浆深染蓝且有融合现象，胞核大，核仁不清楚，非血液造血细胞，考虑骨髓转移肿瘤，尤文肉瘤？横纹肌肉瘤？具体哪一种无法分辨了，期待张老师的解答。 今日病例，男，15岁，因“双侧腹股沟区疼痛近2月”就诊，低热，外周血常规示白细胞总数明显升高，轻度贫血。盆腔MR示，髂骨、耻骨和、坐骨和腰骶骨多发异常信号。涂片可见散在及成堆分布的异常细胞，胞体较大，胞浆量中等，染蓝色，无颗粒，边缘不整齐，有突起、共浆。核染色质细致，核仁可见，偶见空泡。故考虑骨髓转移肿瘤可能性大，应完善细胞组化染色与骨髓活检、染色体、基因检查。建议结合临床查找肿瘤来源及性质。 今日病例，患者男15岁，双侧腹股沟区疼痛，近2月来反复发作并加重，伴行走跛行及负重加重，近一周低热，外周血常规白细胞明显升高，淋巴、单核细胞比值偏高，中性粒细胞、嗜碱细胞偏高，轻度贫血，无皮肤粘膜黄染及出血，未见浅表淋巴结及肝脾肿大。盆腔MR示，髂骨、耻骨和、坐骨和腰骶骨可见多发异常信号。涂片所见异常细胞，胞体较大；核染色质细致，核仁可见，胞浆量少色蓝边缘深染，可见突起，有共浆现象。细胞聚集状分布。根据形态考虑骨髓转移瘤可能性大，应完善细胞化学染色与骨髓活检。 张建富老师评析 病史分析，患儿男12岁，因双侧腹股沟区疼痛2月就诊，后加重伴有发热和跛行，外周血白细胞总数增高，贫血，以及MR示盆骨多发性异常信号等，均符合尤文肉瘤的临床表现。 以下尤文肉瘤以下特征，是不是和该患儿的临床病史高度相似： 骨尤文肉瘤(ES)是小圆形细胞低分化的恶性肿瘤，约占儿童恶性肿瘤的6.0%，疼痛和肿胀是其早期症状，其次是神经根及脊髓神经功能损伤。部分伴有低热，外周血常规白细胞总数增高和贫血。疼痛是其常见症状，2/3患者可有间歇性疼痛，疼痛程度不一，出发时不严重，但迅速变为持续性疼痛，局部疼痛将沿胸疼扩散，如发生于骨盆，疼痛可沿下肢放射，影响髋关节，若生长在长骨临近关节，可出现跛行。 外周血常规，白细胞总数增高，增高多为类白血病反应。血红蛋白减低，即贫血，该贫血为骨髓病性贫血，即肿瘤产生的肿瘤坏死因子抑制骨髓红系的生长发育，和肿瘤细胞侵占骨髓组织及掠夺造血物质等。 细胞形态分析，外周血白细胞总数增高，未见异常细胞，其实这是肿瘤特征，肿瘤细胞一般不在外周血或极少出现。 骨髓细胞形态，可见散在和易见成堆出现的异常细胞，该细胞多为小圆细胞，胞体中等大小，形态较规则，胞质量中等，呈蓝色，与原幼细胞没太大区别。核大，核染色质较粗，核仁明显。单个细胞与肿瘤细胞很难区别。成堆出现的才是与白血病细胞鉴别的重点，比如共浆现象。该细胞核的变化不大。与其他肿瘤细胞的核多变不同。要注意。 至于神经母细胞瘤，我前面讲过，不多说了。 肾母细胞瘤，是一种胚胎性的腹部恶性肿瘤，也是儿童常见肿瘤，大多数为单侧肾，也可以影响双侧肾，及少数是最初单侧，后发展为双侧，多发生于15岁以下，尤其3～4岁。98%诊断时小于10岁，75%小于5岁，症状是在无意中发现腹部包块伴腹疼而确诊。 横纹肌肉瘤，在儿童软组织内最常见的肉瘤。最多发生于10岁以下，是由异常生长的早期肌肉细胞发展而来，可发生于身体各部位，常见头颈、四肢和泌尿生殖器官等。临床表现根据生长部位不同而不同： 1.在鼻腔，鼻塞，流鼻血等。 2.耳部，耳疼，流血和流液。耳道肿胀。 3.眼，眼球突出等。 4.膀胱、尿道、阴道和睾丸，排尿困难，尿血，阴道出血及脏器周围肿胀等。 5.腹或盆腔，腹疼，无疼性肿胀等。
病例重点与结论
病例讨论结果是，
1.肿瘤细胞转移(尤文肉瘤可能)
2.建议结合临床及相关检查。
活检病例结果，考虑小圆细胞肿瘤，尤文肉瘤可能
患者顾某某，女，81岁。因“全身骨疼2年，加重伴纳差3月”入院。患者2年前无明显诱因下出现全身多处疼痛，腰背部为甚。当地医院就诊提示腰椎压缩性骨折，多发性骨破坏，按骨质疏松保守治疗，近3个月骨疼加剧，长期卧床不起，引起坠积性肺炎，抗感染治疗后好转。
为进一步诊治来我院就诊，外周血常规，白细胞 3.85X10^9/L，血红蛋白 71g/L，血小板 205X10^9/L，生化检查，尿素 12.65mmol/L，肌酐173.6mmmol/L，总钙 2.83mmol/L。尿κ201mg，λ6.4mg。
体格检查，精神可，贫血貌，未见肝脾淋巴结肿大。
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患者沈某某，女，54岁。因“咽痛1周”入院。患者1周前无诱因下出现咽痛，伴低热，37.9度。有畏寒，无寒战。至当地医院就诊，外周血常规示白细胞总数增高，建议上级医院就诊，予抗生素治疗后咽痛发热
恢复正常，患者未至上级医院就诊。后体温升高，4月20日至我院就诊，白细胞10.24X10^9/L，中性粒细胞0.23，血红蛋白108g/L，血小板61X10^9/L。门诊拟“白细胞增高原因代查”收住入院。
体格检查一般可，轻度贫血貌，皮肤粘膜无黄染及出血。浅表淋巴结未触及，肝脾未及肿大。既往史，5年前确诊干燥综合征，治疗多个疗程，现已停药。发现血小板减少数年。
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细胞形态学诊断，
1.AML未分化型
2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
免疫分型结果，急性非淋巴细胞白血病
病史分析，患者为中年女性，因咽痛1周到当地医院就诊，从患者外周血常规可以看出，患者的咽痛是感染引起，绝非白血病细胞浸润，这样的白细胞总数不可能引起脏器和组织浸润。体格检查未见异常。不过既往史中提到，该患者5年前诊断干燥综合征，治疗多个疗程，治疗方案不详，治疗时间不详！既然提到干燥综合征，我们就有必要了解什么是干燥综合征？常规治疗及药物是？药物副作用？疾病可能转归等？
干燥综合征属免疫性疾病，因此患者除风湿免疫科临床症状外，可引起的血细胞减少，参加粒系、红系和血小板。日常用药，干燥综合征目前尚无根治方法，主要是对症处理，帮助患者控制因免疫反应导致的组织器官损害，严重活动时，可全身用药，主要是激素加环磷酰胺(CTX)等免疫抑制剂。环磷酰胺的副作用，除脏器损伤外，主要是抑制骨髓的造血功能，因此可引起全血细胞减少，因此治疗过程中要定期复查外周血常规。病史中提到的血小板减少数年，可能与本病和或治疗有关。
转归，本病治疗效果较好，但若治疗不及时，可引起肺纤维化，肾小球损伤引起的肾功能衰竭，淋巴瘤等严重的内脏损伤。这里提到了淋巴瘤，没有提到髓系白血病。但我们在临床工作中除常见免疫疾病后有淋巴瘤外，时不时还遇到疾病和或治疗后的急性髓系白血病的病例。这可能与患者免疫功能及治疗药物对骨髓抑制有关。因此本患者是治疗相关白血病？还是在免疫疾病基础上的髓系白血病？严格讲免疫性疾病虽非肿瘤性疾病，但目前无治愈办法，有小肿瘤之称，因此本患者的髓系白血病是不是可以称为第二肿瘤呢？有待积累病例及相关研究。
细胞形态学分析，该患者细胞形态比例典型，胞体中等大小，较规则，胞质量中等，呈淡蓝色，大多无颗粒透明。核大而圆，核染色质细致，核仁清晰，属典型原始粒细胞。至于诊断M1？还是M2？这就要看外周血和或骨髓中原始粒细胞比例及早幼粒以下各阶段粒细胞之和？本患者不做细胞化学染色和免疫分型你都能给出明确诊断。即闭着眼睛都不会出错。
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