类风湿关节炎(RA)是一种进行性全身免疫性疾病,对称性多关节炎是主要临床表现,除此之外,可累及机体多种器官组织,如心脏、肺、血管、肾脏、皮肤等[1,2]。肺间质病变(ILD)是RA患者除关节外病变外常见的临床表现之一,据相关数据统计分析,有10%- 50%的RA患者累及到肺[3]。
2020年欧洲抗风湿病联盟(2020 EULAR)年会的一项口头报告(摘要:0P0035)[4],共纳入来自Discus Analytics JointMan数据库的8,963例被确诊的RA患者,旨在评估类风湿关节炎合并肺间质病变(RA-ILD)的流行病学与临床特点。
结果显示,有337例(3.8%)患者在RA确诊后或第一次诊断为RA时患有ILD,RA诊断后ILD发作的中位时间为2.3年,其中47%的患者在RA诊断后2年内患有ILD。
表1:RA患者中ILD的患病率
与仅患有RA的患者相比,RA-ILD患者的年龄明显较高(65.8岁 vs 59.1岁,p <0.001)。
此外,研究还对患者基线期的临床表现进行比较,发现与仅患有RA的患者相比,在基线期,RA-ILD患者患有慢性阻塞性肺疾病病史、类风湿因子阳性、类风湿性结节、糜烂性关节疾病、抗环瓜氨酸肽抗体阳性和关节肿胀的比例较高。
表2:患者基线期临床特点
RA-ILD的发病机制目前尚未完全明确,但有一些风险因素被认为起着重要作用,男性、老年人、吸烟、疾病严重程度、高滴度的类风湿因子、存在皮下类风湿结节等[5,6]。
甲氨蝶呤(MTX)是治疗RA的一线药物,MTX的使用与超敏性肺炎和弥漫性肺疾病有关。然而对于使用MTX是否会增加RA患者发生ILD的风险,目前仍存在争议。
2020 EULAR年会的口头报告(摘要:0P0036)[7],通过病例对照研究设计,评估了482例RA-ILD患者和741例无ILD的RA患者中MTX暴露与ILD的相关性。
结果显示,MTX暴露与RA-ILD之间存在反比关系,使用衍生样本和验证样本的组合估计值显示调整后OR为0.43(95%Cl 0.28-0.65;P <0.0001)。与无ILD的RA患者相比,RA-ILD患者使用MTX的频率较低。在RA-ILD的患者中,曾接受MTX治疗的患者较从未接受过MTX治疗的患者,ILD发作显著延迟(11.5±10.6年 vs 3.7±7.1年,P <0.001),MTX并非RA-ILD的危险因素。
RA肺部病变起病隐匿,RA-ILD早期发病特征不明显,晚期可出现不可逆性肺纤维化,最终引起呼吸衰竭,预后较差。
2020 EULAR年会的一项口头报告(摘要:0P0039)[8],纳入21,525例RA患者(2965例RA合并肺部疾病患者),评估RA合并肺部疾病与无合并肺部疾病的患者全因、呼吸相关住院和死亡率的风险。
结果显示,RA合并肺部疾病与全因住院/死亡风险增加有关(HR 1.26;95%Cl 1.13-1.40),且呼吸系统相关事件的风险增加近4倍(HR 3.95;95%Cl 3.20-4.88)。
表3:RA合并肺部疾病与无合并肺部疾病的患者全因、呼吸相关住院和死亡率的风险关系
既往一系列研究显示,ILD与RA预后息息相关,目前对于风湿科医生来说最大的挑战是评估RA患者发生ILD的风险分层。胸部高分辨率计算机断层扫描(HRCT)是RA-ILD诊断的金标准,但成本和电离辐射限制了其在临床实践中的使用。
2020 EULAR年会的一项口头报告(0P0038)[9]提出循环生物标记或许有助于风湿科医生评估RA患者发生ILD的风险分层。
研究结果显示,KL-6与RA-ILD的诊断和预后相关,其可作为循环性非侵入性一线标记物,用于评估RA患者发生ILD的风险分层以指导HRCT的使用。
合理、科学、系统的呼吸训练,能够有效缓解RA-ILD患者的临床症状,改善其肺功能,显著减少呼吸问题对患者日常生活的影响。
常见的肺功能锻炼方法[10-13]:
缩唇腹式呼吸:患者平静心情30min后,取半卧位,膝屈曲。经口呼气,经鼻吸气,呼气时缩拢嘴唇,同时腹肌用力收缩,腹壁随之下陷,此时肺内的气体经口缓缓呼出,吸气时腹肌放松,尽量使腹部鼓起。呼气与吸气的时间比为2∶1,每分钟呼吸10次左右,每次10-15min,每日2-3次。
吹气球:选择容量800-1000mL的气球,患者深吸气直到不能吸气后含住气球,尽量把肺内气体吹进气球内,反复几次将气球吹起,使气球直径达到5cm-30cm。10-15min/次,每日2-3次。
阻力呼吸训练器:呼吸训练器由外壳、浮子、连接管和咬嘴构成。取出呼吸训练器,将连接管与外壳的接口、咬嘴连接,垂直摆放,保持正常呼吸。含住咬嘴吸气,以深长均匀的吸气流使浮子保持升起状态,尽可能的长时间保持。移开呼吸训练器呼气。不断重复第2、3步进行呼吸训练10-15min后,正常呼吸后休息。
肢体功能锻炼:主要包括体操棒扩胸运动、转体运动。腋下夹住体操棒,吸气和呼气时分别上抬和下降体操棒进行扩胸运动;吸气或呼气的同时进行左右侧转身运动。每次训练持续15min,每天训练2次,每周训练5d。
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