医保控费考核出炉，医院药店执行扣分制，违规者直接终止协议

作者：小米

来源：健识局（jianshiju01）

全文1986字，阅读需5分钟

今后，医疗机构和零售药店的用药标准被逐渐规范，否则医保将不再支付。

6月24日，河北省医保局一口气印发三份文件，对医疗机构、零售药店和医生进行考核管理办法（简称“三个考核办法”）。《三个考核办法》是从医保管理、政策执行、规范诊疗等多方面进行全面的考核。

健识局梳理发现，定点医疗机构已将次均费用增长率、最高价采购药品占比、价格过高品种占比等纳入具体考核要求。而对于医保医师的要求则是，加强不合理诊疗行为的处罚，并根据严重程度警告、约谈或暂停医保处方权。

与此同时，在医保定点药店方面，《三个考核办法》要求不得摆放、销售与医疗保障政策无关的生活用品，及与治疗保健、辅助治疗无关的消字号商品，经营场所独立设置，不得开设店中店等。

事实上，医保基金是老百姓的救命钱，如何把这笔钱花在刀刃上，近几年加大打击欺诈骗保力度的同时，让定点医疗机构用好这笔钱也是关键。

健识局获悉，《三个考核办法》于7月1日执行。

业内普遍认为，这一系列政策的出台，将规范整个医药市场的用药规则，在医保控费的大趋势下，医疗机构和零售药店需要不断提高管理水平，向精细化管理模式进行转变，才能在未来的市场中得以生存。

医院成为考核焦点

结果与预留保证金扣拨挂钩

此次《三个考核办法》针对于定点医疗机构考核是按照自然年度进行，其内容包括为执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量等。

健识局获悉，定点医疗机构考核满分为100分，按考核标准进行扣分，扣完为止。主要包括线上考核、线下考核和管理考核。定点医疗机构考核得分＝100-（线上扣分*70%＋线下扣分*30%）－管理考核扣分。

最终，年度考核结果与定点医疗机构预留保证金扣拨、医保服务协议续签、监管等级分类、定点退出相挂钩。

事实上，《三个考核办法》是强化医保目录内的药品使用、医疗费用增长等数据指标的考核。依据大数据分析系统，建立相关费用不合理增长模型，分层次对相关医疗机构诊疗行为进行评价，促使医疗机构诊疗行为。

同时，此次《三个考核办法》的出台，将完善定点医疗机构动态调整机制，探索试行末尾淘汰制。对于定点医疗机构，连续两年考核评为C级暂停医保服务3个月，并按要求进行政整改，整改不到位的，终止或解除医保服务协议。连续两年考核得分小于60分的，终止或解除医保服务协议。

医生作为诊疗行为的执行者，此次的考核办法执行扣分制。根据考核结果给予以下处理：

医生若在诊疗期间出现违规行为，应按照《河北省省本级医疗保障医师考核标准》进行扣分，多次检查发现同样问题，扣分累加计算。

对于定点零售药店实行A级、B级、C级、D级管理，并给予不同的监管力度。监管等级为D级的，列入飞检对象，实行多频次、多方式监管。

控费风暴来袭

30城市年底前执行DRGs改革

随着《三个考核办法》的公布，未来医药行业的控费风暴也将会随之而来。

事实上，河北省医保局在今年4月就已印发通知，要求公立医院对医疗费用的各项指标进行实时监控。随后，河北省内几家知名医院下发问询函，贯彻落实公立医院控费的改革思路。

作为年销售额超500亿的医药大省，河北省的这一举动具有示范效应。加之京津冀的协同效应，业内普遍认为，这一轮控费风暴必将会蔓延至全国范围。

尽管国家卫健委于2016年就明文规定，将控费目标逐级分解到各地市(县市)的公立医院。但部分公立医院为避免超支，出现了年底突击控费，通过限制使用药品和耗材等方式控制医疗费用增长幅度。

随着DRG支付改革被国家医保局提上议事日程，医疗机构不再实行“一刀切”的总额控费，而是通过药品集采、重点监控目录以及医保支付方式改革等多种形式齐上，形成一套组合拳。

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，86.3%的统筹区开展了按病种付费。30个城市纳入了国家DRG付费试点范围。60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。

可以预见，DRGS改革未来是公立医院控费的主要手段之一。今后，医疗机构主动砍价、选用性价比高的药品，杜绝大处方、大检查，控制医药费用的不合理增长，才能在市场中健康的发展下去。

按照国家医保局的部署，30个试点城市应在8月31日前提交评估报告，到今年年底，全面进入DRGs模拟运行阶段。

业内普遍认为，原来的过度用药、过度检查、过度使用耗材、住院天数长的情况，都要在保证病人看病质量的前提下进行缩减，这也将导致临床用药结构的巨变，促使行业净化、转型、升级。

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