患者老年女性，74岁，因“反复发热20天余”入院。20天前患者自诉食用“小龙虾”后出现发热，至附近医院急诊就诊，测体温38.6℃，予头孢类药物治疗后，体温无明显下降。次日出现胸闷气喘，查血常规：WBC 20.7×109/L，NEU 89.6%，C反应蛋白（CRP） 11.7mmol/L；血生化：尿酸429μmol/L。
入院后患者左下肢胫前出现红肿热痛，诊断为“左下肢丹毒”，予“甲砜霉素”抗感染等对症处理，患者左下肢红肿消退，无发热，复查血常规白细胞、中性粒细胞降至正常后出院；
1周后患者再次出现寒战发热，体温最高至39℃，无皮疹，无胸闷气喘，再次至附近医院就诊，血常规：单核细胞8.5%，CRP36.5mg/L，予头孢替安抗感染；
后患者每于下午及夜间出现高热，期间两次血培养分别提示：革兰氏阳性球菌，中间葡萄球菌。先后与万古霉素、左氧氟沙星等药物抗感染，患者仍有反复发热畏寒，遂住院治疗。既往有高血压、冠心病、脑梗塞病史，平素血压控制可。
入科后详细询问病史，有如下特点：下午夜间寒战高热，自服退热药后退热，发热时全身乏力，余无关节红肿、胸闷咳嗽、尿频尿急、头痛、腹痛腹泻等不适。查体全身未见明显皮疹，无淋巴结肿大。那么此次发热与上一次发热是否有关联？发热原因究竟是什么？带着疑问，我们完善了初步检查：
血常规：血红蛋白109g/L。
血沉：81mm/H；先令氏分类未见异常。
血涂片未找到丝虫、疟原虫；尿常规未见异常。
血生化：白蛋白30.8g/L，丙氨酸氨基转移酶：49U/L，天门冬氨酸氨基转移酶：41U/L，球蛋白34g/L，降钙素原0.076μg/L。
甲状腺功能：FT3 3.21pmol/L，T3 0.80nmol/L，T4 162.47nmol/L。
体液免疫：ASO 225IU/ml，IgE 168IU/ml。
自身抗体：未见异常。
呼吸道病原体：抗肺炎支原体IgM抗体 弱阳性，抗EB病毒壳抗原IgG抗体 2+，抗EB病毒早期抗原IgG抗体 弱阳性，抗EB病毒抗原IgG抗体 弱阳性；四次血培养未培养出细菌。
胸部CT：左肺上叶舌段及右肺下叶机化性炎症，左肺下叶钙化灶；纵膈及左肺门淋巴结钙化，肺动脉主干及其分支管径增粗；脂肪肝。
腹部CT：肝右叶下段小钙化灶，双肾边缘少许渗出性改变，子宫左侧肌瘤可能。
头颅CT：轻度脑萎缩。
结合患者病史及辅助检查，患者临床特点为反复发热，但症状表现较为“逍遥”，未查及可定位体征，血常规及影像学检查未见明显感染征象。
患者病史中曾出现左下肢皮疹，诊断为“丹毒”，抗感染治疗后皮疹消退，再次发热是否与皮疹相关存疑，此前皮下结节性质不明，但患者此次未再次出现皮疹，无法进一步鉴别；
患者曾有血尿酸增高，下肢红肿热痛，但患者所描述的部位不在典型的关节部位，痛风依据不足，且此次发热未见关节皮肤红肿热痛；
细菌感染、病毒感染根据现有查体及辅助检查，依据不足；
淋巴瘤等恶性肿瘤，目前也无阳性体征及检查结果支持。
下一步诊治应该从哪个方向着手，我们陷入了困境。经过讨论，患者发热时间断自服退热药，在发热原因未明前，我们决定先让患者停用退热药等药物，观察热型以及病情变化。
停药后第二天，患者诉下肢疼痛，查体：双下肢出现散在结节样红斑（图1），略高于皮面，形态不规则，边缘不清，有触痛。
线索终于暴露了，立即行皮肤活检，活检报告示：“左下肢”皮肤：真皮层及皮下脂肪间隔内可见较多急慢性炎细胞浸润，符合脂膜炎改变（非特殊性）。诊断为“脂膜炎”，给予甲泼尼龙治疗后，患者体温降至正常，双下肢红斑消退。出院后甲泼尼龙逐渐减量至停药，半年后随访患者未再次复发。
图1：患者下肢见散在结节样红斑
1.脂膜炎的概念
脂膜炎是一种少见病，好发于女性，指皮下脂肪层的非化脓性炎症，通常表现为皮下炎性结节或斑块。本病病因不清，临床表现多样，特异性差，包括多种亚型，可与感染、外伤、恶性肿瘤及炎性疾病相关，因此诊断较为困难。
皮下结节大小不等，多呈对称性分布，好发于下肢，亦可见于上肢和面部、躯干部；
除了皮下结节外，常见临床症状包括发热、畏寒、关节痛、乏力、咳嗽、胸闷、肌肉酸痛等非特异症状；
全身型患者尚伴有内脏损害，各种脏器均可受累，以消化系统受累最为常见；
体格检查发现皮下触痛性的结节对于脂膜炎有提示意义。
常见类型的脂膜炎皮下结节好发部位如下（表1）：
表1：脂膜炎常见类型皮下结节好发部位（摘自UpToDate 脂膜炎：识别与诊断）
脂膜炎 常见类型 | 好发部位 |
结节性红斑 | |
硬红斑 | |
脂肪皮肤硬化症 | |
α1-抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎 | |
皮下结节病 | |
狼疮性脂膜炎 |
2.临床诊断的关键点
对该病临床诊断的关键在于皮肤活检的组织病理学检查，并且结合全面的病史采集、体格检查，鉴别脂膜炎的亚型（表2）。
大多数脂膜炎可归类为以下亚型：1.炎症性；2.感染性；3.创伤性；4.沉积性；5.酶促破坏性；6.恶性肿瘤性。在该例患者，曾经有过皮下结节表现，但在再次就诊时仅有发热症状，给我们的诊断带来了挑战。这也提示我们，在发热原因未明之前，应慎用退热药，以免掩盖病情。
表2：重点病史询问（摘自UpToDate 脂膜炎：识别与诊断）
脂膜炎 常见类型 | 重点病史鉴别 |
炎症性 | 之前有无链球菌感染或与结节性红斑相关的其他危险因素？ 有无结缔组织病病史或提示结缔组织病的症状？ 有无慢性下肢水肿病史？ |
感染性 | 患者是否存在免疫抑制状态？ 是否表现为急性疾病过程？ |
创伤/淤积 | 患者有无局部创伤或受冻史？ 病变是否出现于接受注射或放疗的部位？ |
沉积 | 患者有无肾衰竭或痛风？ |
酶促破坏 | 有无提示胰腺炎的症状？ 有无早发性肺气肿（α-1抗胰蛋白酶缺乏）？ |
恶性肿瘤 | 有无恶性肿瘤病史？ 患者表现为急性疾病还是慢性疾病？ |
3.脂膜炎的治疗
脂膜炎的治疗包括抗炎治疗及免疫抑制治疗。对于普通皮肤型的患者，可给予非甾类抗炎药或糖皮质激素对症治疗。但有部分患者在减停药后可能出现病情复发，可再选用1-2种免疫抑制剂进行治疗，如羟氯喹、硫唑嘌呤、沙利度胺、环磷酰胺、霉酚酸酯和环孢素等；必要时尚可考虑生物制剂。
参考文献：
1.内科学风湿免疫科分册，人民卫生出版社，2015年10月第1版
2.中华医学会风湿病学分会，结节性脂膜炎诊治指南（草案），中华风湿病学杂志，2004,8:253-255
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：风语者
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