患者老年女性,74岁,因“反复发热20天余”入院。20天前患者自诉食用“小龙虾”后出现发热,至附近医院急诊就诊,测体温38.6℃,予头孢类药物治疗后,体温无明显下降。次日出现胸闷气喘,查血常规:WBC 20.7×109/L,NEU 89.6%,C反应蛋白(CRP) 11.7mmol/L;血生化:尿酸429μmol/L。
入院后患者左下肢胫前出现红肿热痛,诊断为“左下肢丹毒”,予“甲砜霉素”抗感染等对症处理,患者左下肢红肿消退,无发热,复查血常规白细胞、中性粒细胞降至正常后出院;
1周后患者再次出现寒战发热,体温最高至39℃,无皮疹,无胸闷气喘,再次至附近医院就诊,血常规:单核细胞8.5%,CRP36.5mg/L,予头孢替安抗感染;
后患者每于下午及夜间出现高热,期间两次血培养分别提示:革兰氏阳性球菌,中间葡萄球菌。先后与万古霉素、左氧氟沙星等药物抗感染,患者仍有反复发热畏寒,遂住院治疗。既往有高血压、冠心病、脑梗塞病史,平素血压控制可。
入科后详细询问病史,有如下特点:下午夜间寒战高热,自服退热药后退热,发热时全身乏力,余无关节红肿、胸闷咳嗽、尿频尿急、头痛、腹痛腹泻等不适。查体全身未见明显皮疹,无淋巴结肿大。那么此次发热与上一次发热是否有关联?发热原因究竟是什么?带着疑问,我们完善了初步检查:
血常规:血红蛋白109g/L。
血沉:81mm/H;先令氏分类未见异常。
血涂片未找到丝虫、疟原虫;尿常规未见异常。
血生化:白蛋白30.8g/L,丙氨酸氨基转移酶:49U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:41U/L,球蛋白34g/L,降钙素原0.076μg/L。
甲状腺功能:FT3 3.21pmol/L,T3 0.80nmol/L,T4 162.47nmol/L。
体液免疫:ASO 225IU/ml,IgE 168IU/ml。
自身抗体:未见异常。
呼吸道病原体:抗肺炎支原体IgM抗体 弱阳性,抗EB病毒壳抗原IgG抗体 2+,抗EB病毒早期抗原IgG抗体 弱阳性,抗EB病毒抗原IgG抗体 弱阳性;四次血培养未培养出细菌。
胸部CT:左肺上叶舌段及右肺下叶机化性炎症,左肺下叶钙化灶;纵膈及左肺门淋巴结钙化,肺动脉主干及其分支管径增粗;脂肪肝。
腹部CT:肝右叶下段小钙化灶,双肾边缘少许渗出性改变,子宫左侧肌瘤可能。
头颅CT:轻度脑萎缩。
结合患者病史及辅助检查,患者临床特点为反复发热,但症状表现较为“逍遥”,未查及可定位体征,血常规及影像学检查未见明显感染征象。
患者病史中曾出现左下肢皮疹,诊断为“丹毒”,抗感染治疗后皮疹消退,再次发热是否与皮疹相关存疑,此前皮下结节性质不明,但患者此次未再次出现皮疹,无法进一步鉴别;
患者曾有血尿酸增高,下肢红肿热痛,但患者所描述的部位不在典型的关节部位,痛风依据不足,且此次发热未见关节皮肤红肿热痛;
细菌感染、病毒感染根据现有查体及辅助检查,依据不足;
淋巴瘤等恶性肿瘤,目前也无阳性体征及检查结果支持。
下一步诊治应该从哪个方向着手,我们陷入了困境。经过讨论,患者发热时间断自服退热药,在发热原因未明前,我们决定先让患者停用退热药等药物,观察热型以及病情变化。
停药后第二天,患者诉下肢疼痛,查体:双下肢出现散在结节样红斑(图1),略高于皮面,形态不规则,边缘不清,有触痛。
线索终于暴露了,立即行皮肤活检,活检报告示:“左下肢”皮肤:真皮层及皮下脂肪间隔内可见较多急慢性炎细胞浸润,符合脂膜炎改变(非特殊性)。诊断为“脂膜炎”,给予甲泼尼龙治疗后,患者体温降至正常,双下肢红斑消退。出院后甲泼尼龙逐渐减量至停药,半年后随访患者未再次复发。
图1:患者下肢见散在结节样红斑
1.脂膜炎的概念
脂膜炎是一种少见病,好发于女性,指皮下脂肪层的非化脓性炎症,通常表现为皮下炎性结节或斑块。本病病因不清,临床表现多样,特异性差,包括多种亚型,可与感染、外伤、恶性肿瘤及炎性疾病相关,因此诊断较为困难。
皮下结节大小不等,多呈对称性分布,好发于下肢,亦可见于上肢和面部、躯干部;
除了皮下结节外,常见临床症状包括发热、畏寒、关节痛、乏力、咳嗽、胸闷、肌肉酸痛等非特异症状;
全身型患者尚伴有内脏损害,各种脏器均可受累,以消化系统受累最为常见;
体格检查发现皮下触痛性的结节对于脂膜炎有提示意义。
常见类型的脂膜炎皮下结节好发部位如下(表1):
表1:脂膜炎常见类型皮下结节好发部位(摘自UpToDate 脂膜炎:识别与诊断)
脂膜炎 常见类型 | 好发部位 |
结节性红斑 | |
硬红斑 | |
脂肪皮肤硬化症 | |
α1-抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎 | |
皮下结节病 | |
狼疮性脂膜炎 |
2.临床诊断的关键点
对该病临床诊断的关键在于皮肤活检的组织病理学检查,并且结合全面的病史采集、体格检查,鉴别脂膜炎的亚型(表2)。
大多数脂膜炎可归类为以下亚型:1.炎症性;2.感染性;3.创伤性;4.沉积性;5.酶促破坏性;6.恶性肿瘤性。在该例患者,曾经有过皮下结节表现,但在再次就诊时仅有发热症状,给我们的诊断带来了挑战。这也提示我们,在发热原因未明之前,应慎用退热药,以免掩盖病情。
表2:重点病史询问(摘自UpToDate 脂膜炎:识别与诊断)
脂膜炎 常见类型 | 重点病史鉴别 |
炎症性 | 之前有无链球菌感染或与结节性红斑相关的其他危险因素? 有无结缔组织病病史或提示结缔组织病的症状? 有无慢性下肢水肿病史? |
感染性 | 患者是否存在免疫抑制状态? 是否表现为急性疾病过程? |
创伤/淤积 | 患者有无局部创伤或受冻史? 病变是否出现于接受注射或放疗的部位? |
沉积 | 患者有无肾衰竭或痛风? |
酶促破坏 | 有无提示胰腺炎的症状? 有无早发性肺气肿(α-1抗胰蛋白酶缺乏)? |
恶性肿瘤 | 有无恶性肿瘤病史? 患者表现为急性疾病还是慢性疾病? |
3.脂膜炎的治疗
脂膜炎的治疗包括抗炎治疗及免疫抑制治疗。对于普通皮肤型的患者,可给予非甾类抗炎药或糖皮质激素对症治疗。但有部分患者在减停药后可能出现病情复发,可再选用1-2种免疫抑制剂进行治疗,如羟氯喹、硫唑嘌呤、沙利度胺、环磷酰胺、霉酚酸酯和环孢素等;必要时尚可考虑生物制剂。
参考文献:
1.内科学风湿免疫科分册,人民卫生出版社,2015年10月第1版
2.中华医学会风湿病学分会,结节性脂膜炎诊治指南(草案),中华风湿病学杂志,2004,8:253-255
本文首发:医学界风湿与肾病频道
本文作者:风语者
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