引言
反复胸闷气喘，体温最高达38.9摄氏度、干咳……一切证据似乎都倾向于「军团菌感染」，鉴别诊断需哪些思路？
这是一个29岁的男性患者，工人。主诉「反复胸闷、气喘1月余」于2017年12月1日收住我院。入院1月前，患者出现胸闷、气喘，伴发热、胸痛、咳嗽，体温最高达38.9度。患者的咳嗽多为干咳，胸痛深呼吸后加重，无头晕、腹泻、咯血等。至当地医院行胸部CT，提示双肺多发团块状高密度影，给与头孢菌素治疗，后复查CT提示病变加重，诊断为「军团菌肺炎」（具体），给予输注头孢菌素、口服克拉霉素治疗20天，症状好转后出院。3天前，患者在一次受凉后又出现胸闷、呼吸困难，伴痰中带血，为进一步诊治，门诊以「胸闷待查」入住院。
该患者既往史：2年前曾因眩晕、左侧肢体麻木至当地医院就诊，诊断为脑梗塞，院外口服「拜阿司匹林片100 mg qn」；个人史、婚育史无特殊；家族史：其父患有「高血压病」，母体健。舅舅及1表弟患有强直性脊柱炎，余无特殊。
体格检查情况为：T37.2 ℃ P 98次/分 R 24次/分 BP 115/68mmHg，体形肥胖，神志清楚，精神可，口唇无紫绀。胸廓对称，无桶状胸，右肺呼吸音清，左下肺可闻及细湿罗音。心腹、脊柱、四肢及神经系统查体无异常。
辅助检查情况为：胸部CT（外院2017-11-3）：左肺下叶近胸膜处团块状高密度影，双肺多发纤维条索（图1）。
图1：2017-11-3 胸部CT
胸部CT（外院2017-11-7）示：较2017-11-3加重，双肺纹理粗乱，左肺下叶实变（图2）（基于胸部CT表现，当地医院考虑军团菌肺炎，给予治疗）
图2：2017-11-7 胸部CT
按军团菌治疗后胸部CT：（外院 2017-11-16）：左下肺实变较前吸收好转，左侧胸膜稍增厚。
图3：2017-11-16 胸部CT
ECG：（本院：2017-12-1）示：正常范围心电图。
我们首先对该患者的病情进行了分析：青年男性，主要临床表现为胸闷、呼吸困难，伴有胸痛，曾间断出现发热。CT：靠近外周高密度影，初发病时影像学有反晕征象，按军团菌肺炎抗感染治疗后好转。患者的初步诊断考虑军团菌肺炎还是其他疾病？
军团菌肺炎的特点
军团菌肺炎是一种非典型肺炎，影像学不具有特异性，炎症浸润呈多形态，最常见的是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影，常合并肺间质纤维化，多肺叶、肺段分布，影像学异常可与临床症状不一致，病变常吸收较缓慢。另外军团菌肺炎多有肺外表现，如精神、神经及消化系统症状，肝肾功能异常，电解质低钠血症。双份血清抗体增高四倍以上协诊，或尿抗原阳性可以确诊。
诊断思路一：患者可以确诊为军团菌肺炎吗？
支持点：有间断发热的临床表现，胸部CT提示有实变、胸膜增厚，多发纤维条索，影像学改变和临床症状不完全一致，影像学病变较轻，而患者出现胸闷、气喘的症状，按军团菌肺炎治疗后症状好转，影像学吸收。
不支持点：患者无其他系统受累的表现，反复追问患者病史，患者诉既往大夫没有告知其有如电解质异常、肝肾功能异常，也没有其他系统如神经系统、消化系统疾病所对应神志不清、谵妄、腹痛、腹泻、恶心、呕吐的临床不适；缺少病原学证据，患者院外并未做尿抗原或者血清抗体检测；患者影像学吸收较快，军团菌肺炎影像学吸收缓慢。
我们发现，患者军团菌肺炎不能达到确诊，支持点少而不支持点多，且支持点也非军团菌肺炎特异表现，反而一些直接证据及特异性表现如尿抗原，早期腹泻、低钠血症、急性肾功能不全等多系统受累表现患者均无，我们分析患者军团菌肺炎可能性不大。
诊断思路二：会是除军团菌肺炎以为的其他病原体感染吗？
肺部感染的支持点：中青年男性，亚急性起病，咳嗽、发热、胸痛、痰中带血；右下肺可闻及细湿罗音；胸部CT提示：肺部多发斑片状阴影，伴有胸腔积液，抗感染治疗后影像学、症状均有所好转。不支持点：患者影像学病变范围与胸闷、气喘症状不吻合，没有病原学证据。
诊断思路三：会是隐源性机化性肺炎吗？
隐源性机化性肺炎的支持点：亚急性起病，发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难；右肺可闻及细湿性啰音；胸部CT提示病变沿胸膜下、支气管血管束分布；部分病变有反晕征象。不支持点：痰中带血、胸痛；胸部CT提示有胸腔积液，且病变位置相对固定， 缺少游走性。
一段病史和一个故事引起了我们极大注意，在似乎「不可能」中发现「可能性」……答案呼之欲出
尽管已经列出了一些诊断思路，但除了考虑上述疾病，还有无其他可能呢？我们分析，不支持感染及COP的表现：胸闷气喘症状和影像学不匹配，痰中带血、胸痛，CT提示有胸腔积液，病变位置固定。在详细问诊中我们了解到，该患者有一个与年龄似乎不吻合的既往史——20多岁却出现了脑梗。这个病史引起了我们的极大注意，因此细致追问患者脑梗的诊治情况。
患者描述2年前曾因眩晕、左侧肢体麻木至当地医院就诊，完善了头颅MRI后诊断为脑梗塞，治疗后无残留症状。患者无高血压、糖尿病、高血脂等情况，院外长期口服阿司匹林。但是，询问中，又发现了另一个故事。3个月前，患者在一次和家人生气后，曾吞服大量阿司匹林自杀，抢救成功后停用了阿司匹林。这个患者本不愿讲的故事，让我们对最初的判断几乎想「全盘否定」。
这时的诊断思路是：这个患者如此年轻就出现动脉栓塞，但无三高危险因素，会不会是易栓的血液高凝患者呢？这次停用阿司匹林后发病，其肺部异常会不会同样是血管栓塞疾病——肺栓塞呢？
对肺栓塞的支持点：临床表现，发热、痰中带血、呼吸困难；胸部CT靠近胸膜多发高密度影，发病早期有反晕征象，逐渐进展为楔形实变；不支持点：抗感染治疗曾缓解。
我们知道，临床疑诊肺栓塞的患者，需要对肺栓塞临床可能性进行评估。我们用修订版Geneva评分进行评估：这个患者心电图提示心率97次/分（2分），咯血（1分）。共得分3分，临床可能性为高度可能，临床高度可能的需进行确诊检查。综合考虑到无论是考虑感染、COP还是PE，患者症状出现加重都要进行影像学的检查，而肺动脉CTA既可以观察肺实质病变，又可以观察肺血管的病变，且肺栓塞的临床可能性评估为高度可能，我们完善了肺动脉CTA的检查。
肺动脉CTA提示：双肺主干及其分支多发低密度充盈缺损，左下肺多发实变考虑肺梗死。
图4：肺动脉CTA
肺栓塞确诊后按照肺栓塞的诊治流程，我们需要进行求因，患者年轻，无可逆诱发因素所致的肺栓塞，且既往有动脉栓塞病史，需进行易栓症的筛查。易栓症筛查结果：抗心磷脂抗体-IgG 66.70 U/ml ↑，抗心磷脂抗体-IgA（-），抗心磷脂抗体-IgM（-）,抗β-糖蛋白-1-IgG 型 20.30 U/ml ↑，抗核小体（++），ANA （-），SSA弱阳性，ANCA四项（-）。
最终，我们修订了诊断结果：原发性抗磷脂抗体综合征并肺血栓栓塞症。进一步进行肺栓塞的危险分层为中危，给予低分子肝素抗凝治疗，续灌华法林延展期抗凝治疗，同时因患者有抗磷脂抗体综合征，有动脉栓塞病史，给予羟氯喹及阿司匹林抗炎及抗血小板聚集。1月后复查肺动脉CTA：肺动脉主干及其分支充盈良好，左肺下叶高密度影消失。
专家介绍
程哲
郑大一附院呼吸与危重症医学五科科主任，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，博士后导师，中共党员，大内科党总支副书记。国家级和省级两级卫生应急救援专家，河南省高级人民法院司法鉴定专家，中华医学会呼吸分会哮喘学组委员，中国医师协会呼吸分会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员，河南省医学会呼吸分会副主委，河南省医学会内科学分会副主委，河南省医学会结核分会常委，河南省医师协会呼吸分会常委。河南省基层呼吸疾病防治联盟执行主席，河南省慢阻肺联盟执行主席。河南省呼吸与危重学会肺栓塞与肺血管病分会主任委员。主持获得省级科技成果一等奖3项，二等奖一项。同时主编《科医学》和《临床呼吸病学》论著两部。
代灵灵
郑州大学第一附属医院呼吸与危重症五科主治医师，博士。主要研究方向：肺栓塞与肺血管疾病。学术兼职：河南省医学会呼吸分会青年委员，河南省医学会呼吸分会感染学组委员，河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管病分会青委会副主委兼秘书，河南省医学会呼吸病学分会第一届慢阻肺联盟秘书。
景晓刚
医学博士，副主任医师，郑州大学第一附属医院呼吸内五科；发表学术论文10余篇，其中SCI论文5篇（第一作者）、中文核心3篇（第一作者）。目前主持6项基金课题：河南省自然科学基金（面上项目）1项、国家卫健委—河南省医学科技攻关计划省部共建项目1项、河南省科技攻关项目2项、河南省高等学校重点科研项目1项、院内博士青年基金1项。参与发明技术专利2项。担任《临床医学研究与实践》杂志青年编委、审稿人。
刘莹
博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，美国弗吉尼亚州立大学访学者。从事呼吸专业研究近20年，目前主要从事肺癌及支气管哮喘的研究。目前担任：中国肺癌防治联盟全程管理及预防委员会委员，河南省医师协会哮喘学组委员，河南省医学会呼吸专业青年委员，河南省医学会呼吸介入学组委员，河南省免疫学会细胞治疗及干细胞专业委员会委员，河南省呼吸与危重症学会肺癌学组常委、间质性肺疾病学组常委。
本文完
采写编辑：冬雪凝；排版：Jerry
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