29岁女孩吃了半年“草药补品”，竟然吃出风湿病？| 风榜定案

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还敢乱吃“草药”吗？

“草药”或“补品”作为一种新兴的药物治疗替代模式，已备受关注。有人听说某些“草药”可以增强免疫系统，便长期当作“补品”来使用。然而，这类药品的安全性和疗效性可能还需要进一步探索。

案例简介

29岁女性，于2015年8月就诊，主诉为尿液呈绿色、含有泡沫（见图1），伴有下肢水肿。患者无关节炎、浆膜炎、皮肤或血液系统异常等肾外表现。既往体健，发病前也没有任何感染的征兆，患者于2014年体检各项指标都是正常的。

 

图1 患者尿液

 

近半年来，患者一直在服用一种名为“Super kidney”（译为“超级肾脏”）的草药补品，其中含有多种草药成分。除此之外，没有服用其他任何药物。经进一步询问，患者告知这个“超级肾脏”是从国外带来的，没有在国家药物管理局注册，因此无法获得其安全概况和详细内容。

 

完善相关检查：

 

尿液检测提示蛋白尿，24h尿蛋白10g，肌酐47μmol/L，白蛋白11g/L，外周血细胞计数正常。乙肝、丙肝和HIV均为阴性，ANA阳性（滴度为1：640），C3和C4水平较低，抗Smith抗体、抗RNP抗体、抗Jo抗体和抗SCL70抗体均为阴性。抗SSA抗体和抗SSB抗体均为阳性。血沉120mm/h，C-反应蛋白正常。

 

肾活检结果提示，根据2003年ISN/RPS狼疮性肾炎病理分型，符合IV-S（A/C）和V型狼疮性肾炎，以及继发性膜增生性肾小球肾炎。

图2 肾病理活检

 

从肾活检、实验室检测和临床表现来看，其医师推测患者肾损害的原因很可能是由她服用的“超级肾脏”引发的狼疮样表现。停用此药品后，给予泼尼松1mg/kg，加低分子肝素治疗。6周后，患者水肿明显减轻，尿液恢复正常颜色。24h尿蛋白为3.8g，血肌酐维持在62μmol/L，白蛋白水平15g/L，加用羟氯喹和血管紧张素转换酶抑制剂。

 

经过9周的治疗，患者仍出现持续蛋白尿，血肌酐66μmol/L，24h尿蛋白5.6g，白蛋白17g/L。之后，患者开始静脉应用环磷酰胺治疗，对治疗反应较好，无不良反应，在第6次注射后缓解，患者继续口服泼尼松并逐渐减量。

 

案例小结

本文病例源自国外的一篇病例报道。在这份病例中，患者既往体检未发现异常，直到服用了这个草药补品之后，出现肾病综合征，进一步检查发现血清补体水平较低、抗核抗体阳性，肾活检提示狼疮性肾炎。停止服用该药品后肾脏状况没有改善，在静脉注射环磷酰胺后，病情得到缓解。

 

看到这里，或许你会有些疑问：既然考虑药物性狼疮（DIL），为何患者在停用这个草药补品后，肾脏状况仍没有改善呢？

 

推测其原因，可能有以下解释：

第一，这个病例可能反映了DIL的不典型表现，即停药后肾功能并没有改善； 

第二，不能完全排除该患者在用药或停药期间偶然患上系统性红斑狼疮（SLE）的可能性，毕竟患者对环磷酰胺的治疗有反应。这是否是真正的DIL，抑或是草药诱发了先前存在的狼疮，目前仍不确定，尚需后续的随访观察。

接下来，结合此病例，我们来了解一下DIL的相关知识~

 

DIL指服用某种药物后所致的狼疮样综合征，目前已知有80多种药物可诱发DIL。国内外报道，具有肾毒性的草药种类较多。损伤的类型可能是多样的，急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎和电解质紊乱等。但是，草药引发狼疮样综合征及狼疮肾损害的病例报告极为罕见。

 

1945年，有报道磺胺嘧啶诱发DIL，以后有关DIL的报告日见增加；1953年，Morrow等报道用肼苯哒嗪后，出现类似SLE晚期发作的临床表现，并在1954年为Dustan等所证实；1955年，青霉素被发现可引起狼疮现象；1957年，有报道抗惊厥药物可致DIL；普鲁卡因酰胺虽然和肼苯哒嗪几乎于同时用于临床，但直到1962年，Ladd才报道第1例患者用普鲁卡因酰胺6个月后，出现SLE样临床表现。之后，也陆续有一些报道其他药物引起狼疮样综合征不良反应的报告。

 

患者通常在服药后出现症状，随着用药时间延长，症状可能逐渐加重。大多数可表现为发热、体重减轻和疲劳，并伴有肌肉骨骼症状，最常见的是关节痛。很少有肾脏受累的情况，仅有少数病例报告描述了青霉胺和丙基硫氧嘧啶用药后发生狼疮肾损害的表现。

 

虽然文献对DIL有较多的描述，但尚缺乏诊治方面的指南，缺少统一的诊断标准。诊断主要基于给药和停用药物后症状改善的时间联系。在大多数病例中，症状与SLE相似，但严重程度要轻得多。DIL患者的肾脏和中枢神经系统受累非常罕见。实验室检测可以检测到自身抗体的存在，但抗体的存在不是诊断DIL的决定性条件。

 

自身抗体的产生可能有多种途径，包括药物直接诱导产生的抗药物抗体与核抗原发生交叉反应，抑制对自身抗原的免疫耐受性等。DIL与遗传因素有关，包括慢性乙酰化体质、HLA-DR4基因型、HLA-DR0310基因型和补体C4等无效等位基因。大多数DIL病例会在停用相关药物后，SLE症状消失，极少数患者停药后临床症状不消退，或有严重的心包炎和心包填塞、胸膜炎和胸腔积液等。

 

结语

这个病例提醒我们，草药存在诱导狼疮性肾炎的可能，临床工作中应注意详细的询问药物服用史。另外，对于这类药品对健康的影响，可能还需要进一步研究，未来或将得到更严格的监管。关于DIL，未来还需要更多的临床病例报道及分析，从而更加有助于疾病的规范化诊疗及防治。

参考资料：

[1]Abdul Rashid AM, Abd Ghani F, Inche Mat LN, Lim CTS. Herbal medication triggering lupus nephritis - a case report. BMC Complement Med Ther. 2020 Jun 2;20(1):163.

[2]张道友, 许力. 药物性狼疮[J]. 临床荟萃, 1999, 14(024):1127-1129.

[3]鲁芙爱, 王永福. 药物性狼疮研究进展[J]. 中国实用内科杂志, 2013, 033(002):157-1

本文首发丨医学界风湿与肾病频道

本文作者丨金迪 王玉伟

本文审核 |  陈新鹏  副主任医师

责任编辑丨风禾  卡带