近年来，好发于血液系统的淋巴瘤成为许多患者难解的「心头之恨」，它可以广泛累及全身各个系统，而且「异质性」高，需要化疗治疗。可许多患者不知道的是，化疗效果好、无复发迹象、自我感觉良好并不能作为治愈的标准，有一些以肺部受累的淋巴瘤，擅搞「恶作剧」和「障眼法」，除了患者本身会出现一些反复发作的症状、表现，常常搅得医生都不知从何下手，极易误诊、漏诊。
近日，重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任郭述良给我们讲了一个印象深刻的病例，这个病人身上发生的故事足以让所有人为之警醒。
唐某5年前一次上腹部疼痛就诊，发现全身浅表淋巴结肿大，淋巴活检诊断为「弥漫大B细胞淋巴瘤」……治疗4年却出现了这些症状
郭述良主任告诉我们，患者唐某是一位50岁的妇女，5年前的一天，她出现了上腹部疼痛，于是到医院就诊。结果医生在查体时发现她的全身浅表淋巴结肿大。做了淋巴结活检后，她被诊断为「弥漫大B细胞淋巴瘤」。一番化疗治疗后，唐某的情况逐渐好转，很快4年时间一晃而过，期间也没有复发的迹象。然而就在唐某以为疾病痊愈时，1年多以前，她又出现了一些反常的症状：纳差、乏力，左颈部的淋巴结不断持续肿大。又一次进行淋巴结活检，诊断结果依然是「弥漫大B细胞淋巴瘤」。这一次，唐某不仅接受化疗，还接受了医院血液科开出的药物治疗，病情随即得到控制。
可好景不长，这次发作的半年后，也就是近4个月之前，唐某莫名其妙地出现了反复发烧，低热，全天体温在37.5℃到38.3℃之间波动。同时还伴随间断性的干咳症状。这次，唐某并没有再到正规医院就诊，而是选择了就近到社区医院去输液治疗。虽然体温仍然间断性发生波动，但她认为这种「低烧」并不会影响自己的正常生活，因此没有进一步诊疗，同时也没有再去医院化疗。直到1个多月前，唐某除了间断低烧，又增加了新症状：每当活动后就感到喘、累。而这种喘、累的具体表现主要是走平路、洗漱时，同时还有频繁的咳嗽，并咳白色泡沫痰。这时唐某才开始着急了，来到了我院门诊就诊，一查胸部CT就发现有双肺弥漫性病变，被收住院治疗。
而到这个时候，已经距离唐某首次确诊「弥漫大B细胞淋巴瘤」过去了5年。按医生的话来说，这种以肺部受累的淋巴瘤影像学的表现十分复杂，医生光凭看片子也很难分辨原因，因为这种CT既可以表现为实变，也可以表现为结节，还能表现为网格影，更可以是表现为双肺弥漫性病变等。恰好患者唐某查出的基于淋巴瘤的双肺弥漫性病变的CT影像学表现，是诊断中最为艰难、最容易误诊的。
绞尽脑汁查找病因也无济于事，唐某的病情却急转直下，躺着翻身也呼吸困难，呼衰一步步加重……
郭述良主任告诉我们，唐某的这种双肺弥漫性病变病因复杂、病情危重，很可能在短时间内病人的情况就急转直下，甚至危及到患者生命。后来，医生召集医院里多个学科进行了几次讨论，大家都绞尽脑汁地查找病因，起初依然是无济于事，所有检查和化验结果显示大家所怀疑的感染源均为阴性，并且覆盖面非常广泛的治疗方式也没能让唐某的体温恢复正常。最后是通过做支气管冷冻肺活检才找到了答案。手术的复杂程度可想而知，因为那次手术不仅是整个团队在全国开展首例支气管冷冻肺活检术后的第二例，也是全科室做的第一例重症病人的支气管冷冻肺活检术。他还专程找出了那次手术留下的珍贵的标本图给我们看（见下图）。
图：对患者唐某行支气管冷冻肺活检术获得的肺组织标本
郭主任告诉我们，就在这次肺活检术后的第3天就查出了结果，发现了3种菌，分别是：血链球菌（氯霉素耐药）、粪肠球菌（克林霉素、喹努普汀/达福普汀耐药、万古霉素敏感）、假似肠膜明串珠菌。而其中的假似肠膜明串珠菌引起了医生们的注意（见下图）。
图：这种假似肠膜明串珠菌在显微镜下呈现蓝紫色
而此时此刻的患者唐某，病情已经发展到躺着翻身都感到呼吸困难，并且一步步逐渐发展为呼吸衰竭。5年时间的病程，早已拖得她的机体免疫力非常低下，加之此次又有较长时间的持续缺氧，她的双肺弥漫病变范围广，因此最后出现了严重的酸中毒，她的心肌、肝功损害，凝血功能异常，最终因多脏器功能衰竭不幸去世。
因此，郭主任提醒我们：
老年人、或者有基础性疾病的，尤其肺部感染的、免疫力低下的人群，如有发热、咳嗽，活动后喘累等症状，或出现间断发热表现，应及时就医；
如果肺部CT影像学显示有双肺弥漫性病变的患者，要格外引起注意，这些患者很容易成为疑难危重症，应尽早让医生介入干预，查清病因，尽早实现精准诊断和早期精准治疗；
尤其免疫力低下又合并慢性发热的人群，重症直接到二、三级医院，或如果在基层医院治疗效果不好，应尽量转往上级医院。不要自行购买消炎退热药物服用。
专家简介 郭述良
重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科（国家临床重点专科）主任；重庆市医师协会呼吸医师分会会长；重庆市医院协会呼吸内科管理专业委员会主任委员。中华医学会结核病学分会常务委员，呼吸内镜专业委员会主任委员；中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会呼吸病血管介入学组组长；中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学组委员；中国研究型医院学会呼吸病学分会介入呼吸病学组副组长。
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